文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       通过整理和分析古代文献，剖析和总结金元时期医家对痢疾病因病机、主要症状、八纲辨证、治法、遣方用药等方面的研究，以期对溃疡性结肠炎的中医理论进行深层次挖掘，更好地指导其临床实践和实验研究。
       【关键词】  痢疾； 金元医家； 研究； 溃疡性结肠炎
       祖国医学将具有“腹痛、里急后重，赤白脓血便”表现的疾病，统归于“痢疾”之属。溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC）具有上述典型证候，当属于中医学痢疾范畴。本文旨在通过分析金元时期主要医家对于痢疾病因病机、主要症状、八纲辨证以及治法、方药等方面的认识，为现今溃疡性结肠炎的中医理论、实验研究及临床治疗提供参考。
       1   病名与鉴别诊断
       
       朱丹溪在其《平治荟萃》中指出：“若泻、痢不分两证，混言‘湿热不利小便，非其治也’。夫泄者水谷，湿之象；滞下者，垢淤之物。同于湿热而成，治分两歧而药亦异。若淡渗之剂，功能散利水道，浊流得快，便泄自止，此有无之形，岂可与滞下混同论治，而用导滞行积可乎？其下痢出于大肠传送之道，了不干于肾气。所下有形之物，或如鱼脑，或下如豆汁，或便白脓，或下纯血，或赤或白，或赤白相杂。若此者，岂可与泻混同论治，而用淡渗利之可乎？”［1］从病因病机、症状、治疗多方面辨析了泄泻与痢疾的区别，结束了自东汉张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”以来，“利下”“痢”“泄”不分，“利”“痢”不分的模糊认识，是中医学对痢疾认识的一个飞跃。
       2  病因病机
       2.1  秋气始收，火气下降宋、金元时期，五运六气学说受到重视，并广泛运用。朱丹溪遵循《黄帝内经》中运气之说，提出了“秋气始收，火气下降”的观点，强调自然气候在痢疾发病中的作用。《平治荟萃》中云：“……当原其本，皆由肠胃日受饮食之积余，不尽行，留滞于内，湿蒸热淤，郁结日深，伏而不作。时逢炎暑大行，相火司令，又调摄失宜，复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发畜积，而滞下之证作矣。以其积滞之滞行，故名之曰滞下。其湿热淤积，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣。［1］”
       2.2  阳气下陷朱丹溪在承继前人学说的基础上，还提出了“阳气下陷”作为痢疾发病的重要因素，体现了他对李东垣补中升阳理论的发挥和运用。如他在《丹溪心法·治法》中述：“痢有气虚兼寒热，有食积，有风邪，有热有湿，有阳气下陷，而感受不一，当分治泻轻痢重。［2］”
       3   症状分析
       3.1   腹痛张子和在《儒门事亲·论痢》中述：“凡下利脓血、腹痛不止者，何也？诸痛痒皆属于心火，可用通解丸，量其虚实加减泻之；次用消湿散，加生姜、大枣、芍药，泻讫，又用新水调五苓散服之。［3］”作为金元医家攻下派之首，张子和善用寒凉，其结合《内经》“诸痛痒疮皆属于心”的论述，强调心火，将腹痛与下脓血表现统归于热。认为下利脓血、腹痛皆属于心火。
       3.2   里急后重刘完素认为后重里急的性质为火。《素问玄机原病式·卷之一·六气为病·热类》云：“下迫后重里急，窘迫急痛也，火性急速而能燥物故也。［4］”同时还指出，里急后重的原因不仅有里热甚，有物结坠，而且还有寒在内而气散，并指出了脉象与治法。如他在《素问病机气宜保命集》中论：“里急后重，脉大而洪实，为里热甚而闭，是有物结坠也。若脉浮大甚，不宜下。虽里急后重，而脉沉细弱者，谓寒在内而气散也，可温养自愈。里急后重闭者，大肠经气不宣通也，宜加槟榔、木香，宣通其气。［5］”张子和对于里急后重的治法为：“夫里急后重，数至圊而不能便，先宜清剂寒剂夺之，后以淡剂甘剂分之。或茎中痛亦用。［3］”
       3.3   赤白刘完素认为热伤于气分而色白，热伤于血分属心火而赤。但是赤白的病因都为火。如《素问·玄机原病式》中论：“或言下痢白为寒者，误也。若果为寒，则不能消谷，何由反化为脓也？……如热疮疡而出白脓者，岂可以白为寒乎？其热之伤于气分属肺金，故色白也；其热之伤于血分属心火，故赤也。……本则一出于热，但分浅深而已。大法下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属燥热，而下利白者多有之。然则为热明矣。［4］” 张从正在刘完素以气分、血分分赤白的基础上，指出了痢疾的赤白是新旧积之别。他指出：“设若赤白痢，赤者新积也，从心火，白者旧积也，从肺金。故赤白痢，不可曲分寒热，止可分新旧而治之。［3］” 朱丹溪则另论：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。［2］”“……以其积滞之滞行，故名之曰滞下。其湿热瘀积，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣。［1］”明确指出，由于痢疾发病部位有不同、湿热淤积有干于气血之别，故赤白表现迥异。罗天益一方面同意刘完素脓血皆归于火的说法，另一方面也未放弃巢元方痢疾白为寒，赤为热的观点。他在《卫生宝鉴·论治法》中说：“内经曰：脓血稠粘，皆属于火。夫太阴主泻，少阴主痢，是先泄而亡津液，火就燥，肾恶燥，居下焦血分，其受邪者，故便脓血也。然青白为寒，赤黄为热，宜须两审。［6］”这些看似相互矛盾的新说旧论，其实均符合临床实际与辨证论治之旨，因此不必在词句上断然取舍而归于一统。
       4   虚实寒热辨证
       
       宋金战争以后，北方热病流行，沿用北宋温燥治法多有夭亡或恶变，因而刘完素竭力主张应用寒凉药物，以《黄帝内经》等经典著作为说理工具，广泛用火热病机解释多种疾病，其中将痢疾同归于湿热。如他在《素问玄机原病式》中论：“利为湿热甚于肠胃，怫郁而成其病，皆热症也。俗以白痢为寒，误也。世有用辛热药而愈者，盖病微得热，则郁结开通，气和而愈。甚者，其病转极，故治痢者必用寒以胜热，燥以胜湿，少加辛热佐之，以为发散开通之用也。［4］” 宋金元时期逐渐将痢疾称为“滞下”，丹溪认为其有热证、实证，也有大虚大寒者，从而中和了刘完素的偏狭之说。他在《局方发挥·滞下辨论》中指出：“或曰：完素之言滞下，似无挟虚实挟寒者，然乎否乎？曰：泄痢之病，水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦。若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相混，虽有痛、不痛、大痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人，攷之于经，察之于证，似乎皆热证、实证也。余近年涉历，亦有大虚大寒者，不可不知。［7］”
       
       金元之前，对于痢疾下脓血，以白为寒、以赤为热，沿袭了数百年。金元医家刘完素等鉴于时代环境的变化，力倡火热病机。其实肠澼便脓血既有单纯热证，也有单纯寒证，又有寒热错杂证，不宜以赤白辨寒热，而应以全身辨证为主。正因为如此，历代方剂中温热方、寒凉方、温热寒凉并用方都各有用场，均获良效。
       5   治法
       5.1  用寒胜热，用燥胜湿，佐以辛热刘完素指出：“世有用辛热药而愈者，盖病微得热，则郁结开通，气和而愈。甚者，其病转极，故治痢者必用寒以胜热，燥以胜湿，少加辛热佐之，以为发散开通之用也。［4］” 刘完素虽然以加辛热药为发散开通之用，但客观上药物配伍存在着寒热并用，只是寒热轻重比例不同，不可不察，宜深思之。
       5.2  辨证论治，求其所因李东垣于刘完素之后，善于治疗虚证。他综合前贤所论，结合临床实际，提出了求其所因的辨证论治法的法则。他在《东垣试效方·泻痢肠澼论》中指出：“假令伤寒饮食致满，而传飧泄者，宜温热之剂以消导之。伤湿热之物，而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之。风邪下陷者，升举之。湿气内胜者，分利之。里急者，下之。后重者，调之。腹痛者，和之。洞泻肠鸣，无力不及拈衣，其脉弦细而弱者，温之、收之。脓血稠黏，数至圊而不能便，其脉洪大而有力者，寒之、下之。大抵治病，当求其所因，细察何气所胜，取相克之药平之，随其所利而利之，以平为期，此治之大法也。［8］ ”
       
       刘完素《素问·病机气宜保命集》中的治疗大法和李东垣大致相同，体现了后期金元医家用药寒热适宜、不偏不倚的特点：“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去风。血脓稠黏，以重药竭之，身冷自汗，以毒药温之，风邪内缩，宜汗之则愈，鹜溏为痢，当温之。又云：在外者发之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热者内疏之，小便涩分利之。又曰：盛者和之，去者送之，过者止之。兵法云：避其来锐，击其墮归。此之谓也。［5］ ”
       6   用药特点
       
       由于不同时代不同时期，对于痢疾病因病机的认识有所不同，故其用药特点迥异。金元时期总体可以归纳为以下几个方面：①延续唐以前的经验，继续使用寒热并用，通涩兼施，健脾补气等大法。②这一时期健脾药物使用较前宽泛，茯苓、人参、肉豆蔻、白术、缩砂仁等使用较多。③健脾和中的同时，已出现升阳举陷的治法，比如：李东垣《兰室秘藏》的茯苓方健脾的同时使用了升麻、柴胡。④行气药物起用木香，常与厚朴同用，尤为独特的是木香与黄连配伍（香连丸）使用频繁。香连丸清利湿热，理气导滞有良好的治疗效果，为后世所重视。⑤活血化瘀疗法渐露苗头，除唐以前常用的当归外，川芎、赤芍、生地、乳香多用之。⑥从临床经验中总结出了一些新药，如收敛固涩的罂粟壳、诃子、椿根白皮，通阳散结、行气导滞的薤白，凉血止痢的槐花等。⑦有毒或外用药物被用于组方。如在缠金丹、不二丸、白矾散、黄丹散等中使用白胶香、黄蜡、朱砂、黄丹、砒霜、巴豆、硇砂、白矾、胡粉等。毒性药物对于沉疴痼疾常有意料之外的效果，但此类药物及方剂的疗效和毒性反应，有待今后的实验和临床研究中加以验证。
       7   总结
       
       金元时期，医学各家争鸣，流派纷出，中医学在此时期得到了充分的发展。这一时期对痢疾认识比较全面，推动了医学理论的发展，同时也积累了新的医疗经验。鉴于当今临床溃疡性结肠炎多从中医痢疾角度治疗入手，本文通过探讨金元时期主要医家对于痢疾的认识，深层次挖掘金元时期中医古籍的理论与临床效用，以便为现今溃疡性结肠炎的中医理论研究和治疗提供裨益。
       【参考文献】
         　　［1］ 朱丹溪.平治汇粹［M］.南京:江苏科学技术出版社,1998:114.
       
       ［2］ 朱震亨.丹溪医集·丹溪心法［M］.北京:人民卫生出版社,1986:168，166.
       
       ［3］ 张从正.古今图书集成医部全录·儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社,1962:870，869.
       
       ［4］ 刘完素.古今图书集成医部全录·素问玄机原病式［M］.北京:人民卫生出版社,1962:865，868.
       
       ［5］ 刘完素.金元四大医学家名著集成·素问病机气宜保命集［M］.北京:中国中医药出版社,1997:135.
       
       ［6］ 罗天益.卫生宝鉴［M］.北京:商务印书馆出版，1959:253.
       
       ［7］ 朱丹溪.局方发挥［M］.北京:人民卫生出版社，1956:58.
       
       ［8］ 李 杲.东垣试效方［M］.上海:上海科学技术出版社，1984:403.