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       【摘要】 
       综述分析我国中药不良反应的现状及其发生原因，并提出相应的预防、监管措施，提倡正确认识、看待中药不良反应，最大限度地预防其发生，同时为完善我国的中药不良反应监测制度提出建议，保障临床的安全用药。　
       【关键词】  中药不良反应； 现状； 原因； 预防； 监管
       药品作为特殊的商品，在为人类带来健康的同时，不同程度的药物不良反应也屡见不鲜。世界上平均每年因药品不良反应死亡的人数占因病总死亡数的0.5%～5%［1］。世界各国住院患者发生药品不良反应的比率约为10%～20%，每年约有19万人死于药品不良反应［2］。化学药品的不良反应提示我们应提高警惕，重视其预防和监管。在我国，中药已有悠久的应用历史，大部分人对中药的认识是“纯天然、无毒、长期服用可起保健作用”，对中药不良反应知之甚少。与此同时，中药不良反应的发生近年来呈现上升趋势，讲求辨证施治的中医和具有疗效稳定、毒副作用小等特点的中药，其科学性也遭受到了一些质疑，已经影响到中药的使用。
       
       我们有必要正确认识、看待中药不良反应，探寻其发生的原因，从而最大限度地预防其发生，以巩固中医药作为国粹、国宝的地位，同时完善我国的中药不良反应监测制度，为临床的安全用药提供保障。
       1  药品不良反应（ADR）及中药不良反应的概念
          
       药品不良反应(adverse drug reaction，ADR), 世界卫生组织(WHO)在1968年对其所作的定义是：“在疾病的预防、诊断、治疗或人体的机能恢复期，药物在常用量时发现的有害且非预期的反应”。国家食品药品监督管理局（SFDA）对药品不良反应的定义是：“指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者以外的有害反应。”近年来，为使药品不良反应的定义更加合理规范，也有学者如于培明等［3］提出应该按照不同的目的来定义管理法规中的药品不良反应，并建议将《药品不良反应报告和监管办法》中的定义重新界定为：“符合标准规定的合格药品，在按照国家批准的药品说明书正常使用情况下发生的与用药目的无关的有害反应。”由此可以推论出中药不良反应的概念应该是“合格中药或者成药在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者以外的有害反应。”但目前，中药不良反应的概念界定尚不够明确，在大多数情况下，不合格药品和用药不当等造成的药害事件也都被包括在中药不良反应当中。
       
       我国ADR监测工作开始于20世纪80年代。2004-03 SFDA会同卫生部联合发布《药品不良反应报告和监测管理办法》，规范药品不良反应报告和监测管理制度。开展ADR监管旨在及早发现新药未预料到的严重不良反应，确认已知的或新发现的ADR，对ADR进行流行病学调查，研究其机理和后果，使医护人员更加重视合理用药，预防和减少ADR，并通过临床信息反馈，全面评价药品，为临床用药提供依据。
       2  中药不良反应的现状
          
       由于化学药品频频出现不良反应，人们纷纷将目光投向疗效相对稳定、毒副作用小的中药，但是随着中药的应用日益广泛，中药不良反应的发生数量也有所增加。据WHO与国际药物监测合作中心报道，1994年以前收集到草药不良反应报告计4960例，1999年底已增至8 986例。
       
       不同于西医和西药，中医讲求辨证施治；中药经过炮制和配伍，也能达到一定的增效减毒的目的。发生不良反应的中药品种，不仅涉及如乌头、雷公藤这类“有毒”或者“有大毒”药物，还涉及三七、川芍、木香、天麻、车前草、火麻仁、白芍、红花、杏仁、何首乌、没药、南沙参、夏枯草、砂仁、贯众、桃仁、柴胡、黄芪、槐花、人参、甘草、当归、麦冬等常用药物［4］。
       
       中药不良反应的药品品种有中药材、中药饮片、中成药、中药注射剂，其中又以显效过程短、速度快的中药注射剂发生不良反应的数量最多。有统计结果显示，2001～2003 年中药不良反应报告数量占ADR报告总数的13.5 % ，其中中药注射剂的不良反应报告占中药不良反应报告总数的77.2 %［5］。一位专家收集了1999年国内公开发表的有关中药引起不良反应(ADR)文章292篇，涉及药物121种，致不良反应1096例。除单味饮片外，内服中成药发生ADR的品种为46种，例数415，占37.85%；外用药品种为14种，例数为50，占4.56%；注射剂25种，例数452，占41.24%，死亡数90例(其中雷公藤制剂致死者83例，为1984～1997年之间的例数)［6］。1999年全军药物不良反应监察中心收到的中药不良反应报告中，注射液占78. 3%［7］。
       
       根据各年的文献综述，中药不良反应的发生涉及人体很多器官，发生毒副反应包括过敏反应、过敏性休克、肝脏损害、消化系统损害、循环系统损害、神经系统损害、呼吸系统损害、泌尿生殖系统损害、造血系统损害、皮肤、黏膜损害、重金属中毒等。
       3  引发中药不良反应的因素
             
       综述各方学者对于中药不良反应产生的原因分析，主要有以下几点：
       3.1  药物因素
       3.1.1  某些中药本身含有的毒性成分引起的不良反应《中国药典》2000年版收载的有毒中药七十余种［8］，植物药如乌头类含有乌头碱，雷公藤含有雷公藤碱等；矿物药如朱砂、水银、砒霜等；动物药如斑蝥、蜈蚣等。
       3.1.2  中药材污染、变质引起的不良反应环境污染、种植不当或者贮存不适，中药材会出现铅、镉等重金属超标、农药残留、霉菌毒素超标等问题。
       3.1.3  中药的品种来源不同，质量良莠不齐中药的品种复杂多样，其药效、毒性大相径庭，而同名易物、同物异名的情况甚多。目前除了按《中国药典》和部颁标准研制的中成药外，尚有大量各省市自行研制的中成药应用于临床［9］，这都不利于临床使用和不良反应监测。
       3.1.4  药材炮制不相宜如附子、半夏、朱砂等常用中药都需要炮制，如炮制不当或者炮制不足就会增加不良反应发生的可能性。
       3.1.5  中药化学成分复杂，质量标准难以统一目前虽然有中药指纹图谱技术对一些中药进行质量控制，有《中国药典》对有毒中药毒性成分的剂量做出严格要求，但我们仍然对很大一部分中药的有效部位、有毒部位还不清楚，中药质量检测的难度较大。
       3.1.6  中药中动物药和昆虫类药物的使用也可导致中药不良反应的发生动物药中所含异型蛋白比较容易引起过敏反应。
       3.1.7  其它因素中药的用药部位、采收时间、贮藏条件等对不良反应的产生也有一定的影响。
       3.2  使用不当
       3.2.1  使用剂量不当中药的使用没有本着调和阴阳的原则，讲求“君、臣、佐、使”，因证而定，因方而别，因人而异。
       3.2.2  药证不宜，配伍不当若辨证失误造成用药不当，或者违反“十八反”“十九畏”的配伍禁忌，用药适得其反。
       3.2.3  长期用药长期服用大黄等清热解毒药物会对胃肠道造成损伤，马兜铃科中药长期使用会对肾造成损伤，而就连“调和诸味”的甘草若一日用量在10 g以上，连续使用多天也会出现不良反应的症状。
       3.2.4  中西药合用可能由单纯的中药或西药引发，也有可能是由于合并用药使药物的理化性质发生改变而引发。
       3.2.5  煎服方法不当一些应该先煎、久煎、后下的药物，若不依法煎煮会导致不良反应。
       3.2.6  给药途径不当近年来随着中药新剂型、新品种，新配方的发展，一些传统的给药途径随着剂型的改变而变化。如一些外用药口服，口服药改为注射用药，或者将肌肉注射的中药注射剂用于静脉注射，都增加了药物不良反应的发生率。
       3.2.7  选药不当由于辨证偏差，造成药不对证、错用、误用等。
       3.3  个体差异中药的不良反应还与患者的性别、年龄、体质及服药季节、时辰有关。某些不良反应如药物性皮炎在某一性别的发生率高；老人、婴幼儿由于药物代谢速度慢、肾脏排泄较差或对药物作用的感受性较高而比成人更容易发生不良反应。而不同病人对于药物的耐受性不同会发生不同程度的过敏反应。
       4  中药不良反应的预防和监管措施建议
       4.1  强化社会公众安全用药的意识，正确看待中药不良反应目前人们对于中药不良反应的认识还不足，有“中药是纯天然的药物，没有毒副作用”的误解，同时也没有科学地客观地看待中药不良反应，一旦某一种药材或者中药制剂出现不良反应，就怀疑中医药的科学性，这是不正确的。其实，“是药三分毒”，无论是化学药品还是中药，在一定的发生率之内发生不良反应都是正常而可以理解的。
       4.2  加强国家对中药不良反应的监管
       4.2.1  统一中药质量标准，规范临床用药品种结合药理学、毒理学，明确中药的有效成分或者可控性成分，使中药质量检测能够有充足的理论依据，也为合理科学地阐释中医的辨证理论配伍理论以及中药的作用机理奠定坚实的基础。通过研究确定毒性中药的每次给药最大剂量以及长期连续给药产生不良反应的剂量，为用药的安全性监护和毒性防治提供依据。同时，规范中药的品种及名称，保证临床用药有序进行。
       4.2.2  保障中药材及其制剂的质量中药由于产地、种植、生长期、采收季节、加工、炮制、运输、储存等环节有别，不但成分和药效不同，且不良反应也不同。政府应该组织标准统一的种植、栽培、采收，以保障中药的有效质量，避免中药在种植过程中的污染。在强调成药质量的同时，还应该完善中药饮片的炮制工艺和方法，特别对有毒中药的炮制更应该严格管理，以保证其安全有效。另外，在中药材的采购、运输、储存中应该随时关注药材质量的变化，防止变质和污染。
       4.2.3  继续巩固和发展中药不良反应报告上报制度国家药品不良反应监察中心主要通过从各地不良反应监察中心、药品生产企业、药品使用单位以及消费者自行报告的方式获得不良反应报告。但是目前中药不良反应的报表仍参照国外不良反应报告和监测的不良反应报表。随着中药不良反应监测范围的扩大和工作的深入，应该根据中药的特殊性，制定符合中药特点的不良反应报表，以获得全面、有效的信息，有利于病例报告的分析、评价和信号的筛选。
       4.2.4   规范药品生产企业的宣传和药品说明书的内容有些制药企业往往一味强调药品的疗效，忽视、回避对不良反应的解释，甚至宣称其药品“无任何不良反应”，这些虚假宣传严重损害了患者的利益，应该严格规范制药企业对药品的宣传，规定在药品说明书中如实、详细地罗列出药品的禁忌以及不良反应，有助于患者清楚了解药品，减少误服和过量服用等情况引发的不良反应。特别是含有有毒成分的中药药品，其不良反应更应该详尽地阐述，医生在开出处方时也要向患者讲明注意事项。
       4.2.5  完善中药材及成药的上市后再评价通常认为在药物上市前的临床试验中是不可能发现所有不良反应的，所以药品的上市后再评价显得尤为重要［10］。做好上市后药品的再评价，及时发现有害和不良事件，及时分析和管理，减少卫生资源的浪费，保障用药安全有效。
       4.2.6  广泛宣传中药不良反应知识及危害中药在我国的应用广泛，大部分人对中药的作用和毒性存在误解，故此编印、出版中药不良反应方面的信息，加强面向公众的中药不良反应的正面宣传、教育工作显得尤为重要，这有助于指导临床合理用药、患者安全用药。可以多元化发布信息方式，通过报刊、电视媒体、网络，拓宽信息的覆盖面。同时，在医院、药房等主要公共卫生场所，放置宣传手册，使患者和公众都能够便捷地了解相应的信息，建立、健全中药不良反应宣传体系。
       4.3  规范临床用药单位的工作医生和药师应该合理用药、合理配伍、规范用法用量，应该尽量少使用对脏器有直接毒性的中药，特别应该重视中药与西药的合用。用药之前，医生一定要清楚明确患者的体质、用药过敏史、肝肾功能等，对儿童、老人以及孕产妇更应该注意药量。医院应该强化对药房的管理，杜绝伪药、假药流入，特别应该严格把关有毒中药的使用剂量。药师在发药时要细心、仔细，对于有特殊煎煮、服用要求的中药，要详尽清楚地向患者说明。
       4.4  提高中药生产企业的责任感中药生产企业在上报中药不良反应报告的体系起着重要作用，应该也有责任正确对待中药的不良反应。在美国药品不良反应报告60%是企业上报的，由医务人员做的不到7%。在我国很少有企业愿意投入人力物力进行药品不良反应的基础研究，99%的不良反应是由医务人员上报的，而只有1%是由企业自己做出的［11］。中药生产企业不注重药品不良反应，看重企业销售盈利，有的中药产品甚至对基本的不良反应和安全用药剂量、疗程等问题都避而不谈。中药生产企业应严格按照国家中药管理部门批准的药品标准进行药品生产；有责任和义务提醒患者使用药品应注意药品的危害性，并要告知医师如何合理使用药物；有责任向医师、药师和患者提供其必须知道的药物安全性资料，并合法地、合理地、忠实地、结合实际地报道药物的不良反应。
       4.5  健全中药不良反应的救济制度在增强中药不良反应的预防以及监管的同时，也应该尝试建立适合我国国情的救济制度。根据国外对药品不良反应的救济经验，有建立基金形式或者保险模式，本着“谁受益谁负责”的原则［12］，资金的来源主要还是药品生产企业。政府部门需要在救济基金会和特殊保险之间选择适合的模式，科学测算向制药企业征收救济金的比例、制定救济金赔付的具体金额和上限。
       
       我们应该将作为民族文化瑰宝、民族智慧结晶的中医药发扬光大，尽一切可能减少中药不良反应的发生，保障人们安全、有效、合理地使用中药。
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