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       【摘要】 
       中医学认为慢性萎缩性胃炎癌前病变的病机与脾虚、湿热、阴亏、气滞、血淤紧密相关，故采用益气养阴，行气活血，清热祛湿等方法辨证治疗有确切疗效。该文重点从文献、临床和实验研究3个方面对益气养阴活血法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的机制进行探讨。
       【关键词】  益气养阴活血法； 慢性萎缩性胃炎癌前病变； 治疗机制
       慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是多种原因引起的胃黏膜慢性炎症，是以固有腺体萎缩、炎症浸润至黏膜下层、胃酸及胃蛋白酶分泌减少为特点的常见病、多发病、难治病之一。1978年WHO将伴有肠腺化生(Intestinal Metaplasia，IM)和胃黏膜异型增生(Dysplasia，Dys)的CAG列入胃癌的癌前病变。就胃癌而言，中、重度不完全性结肠型肠上皮化生和异型增生称为胃癌的癌前病变，常在CAG基础上伴随发生。胃黏膜发生癌肿由慢性胃炎-胃黏膜萎缩-肠上皮化生-异型增生-胃癌的发展模式目前已为国内外多数学者所认同。中医学认为本病病因不外乎饮食不节、情志所伤与脾胃虚弱，大部分研究者认为本病病机与脾虚、湿热、阴亏、气滞、血淤紧密相关。近年来以中医中药采用益气养阴，行气活血，清热祛湿等方法辨证治疗CAG伴IM和Dys有确切疗效，初步显示出中医中药的优越性，为CAG的治疗开拓了较为广阔的发展前景。本文重点就CAG的病因病机和辨证治疗等内容，分别从文献、临床和实验研究三个方面对益气养阴活血法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的机制进行探讨。
       1   中医文献关于CAG的病因病机及治疗的论述
          
       中医文献中并无慢性萎缩性胃炎癌前病变之病名，一般属于中医“胃脘痛”“痞满”等范畴，其主要临床表现为胃脘痞满、隐痛、纳差、嘈杂、乏力、消瘦等。中医学认为，CAG大多由慢性浅表性胃炎演变而成，是一个由气及血、由经入络的渐变过程。其发病可因中气不足，血运无力，而致气虚血淤；或过食辛辣、久病不复等耗伤胃津，胃络失其濡润，血行迟滞而夹淤；亦可因情志不调，肝气疏泄失司，中焦气机失畅而致气滞血淤；也可因过食生冷、或禀赋脾阳不振，运化无权，水湿不能温化、中焦湿阻血淤。因此，从中医临床来认识，CAG的病位以脾胃为中心，病性分为虚实两个方面，病机特点为虚实夹杂，而其关键乃脾胃气虚，阴液不足，气滞血淤。
       
       早在《内经》就对脾胃病的病因病机、诊断治疗等作了多方面的论述。《内经》对脾胃病的病因主要从六淫、七情、饮食、劳逸等方面阐述。六淫病因中特别突出寒湿二邪伤脾而致病，如“湿伤脾，脾恶湿”，“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”情志方面特别突出“思伤脾”“怒伤肝”致伤脾胃的病变。饮食方面，特别指出“饮食自倍，肠胃乃伤”，主张饮食有节。劳逸方面指出“劳则气耗”，“有所劳倦，形气衰少，谷气不成，起居不节，用力过度”，可致“肠胃之络伤则血溢于外”。 《内经》对脾胃病的治疗，提出“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，用甘补之”，“甘入脾”，“淡入胃”，“欲令脾实……宜甘宜淡”等治疗方法。后在此基础上，张仲景提出了温补脾胃、滋养胃阴、顾护胃气的治法，并且创立了相应的方药。温补脾胃方如附子粳米汤、大建中汤等；滋养胃阴方如白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；顾护胃气方如十枣汤中之大枣即是。
       
       针对脾胃疾病多气阴两虚，淤血内阻的特点，李东垣治疗脾胃病重在补脾、益气升阳；薛己主张滋其化源，擅用温补；缪仲淳《医学广笔记》中提到“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润养阴之有益于脾也”，从而在原则上提出了甘凉滋润而益脾阴的方法；周慎斋也提出“胃有邪火宜养而不宣燥，……养者，养胃阴也”，而运用“阳生阴长”之理，使用四君子汤加麦冬、五味子补气养阴之法；叶桂经过长期临床实践，创“养胃阴”学说，提出“所谓调胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而己。”他从仲景炙甘草汤和麦门冬汤受到启发，制定了著名的“益胃汤”以甘凉滋润为主，治胃阴不足之证，证见舌红、咽干、口燥、肌热、不饥不纳、心烦不寐、大便干结等，效验神奇。后来吴鞠通《温病条辨》中如沙参麦冬汤、五汁饮等方，发展了叶氏养胃阴之法。另外叶氏还提出“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则知治气治血之当然。…… 胃痛久而屡发，必有凝痰聚淤”的观点。其后，王清任在《医林改错》中强调对于淤滞中焦、胀满刺痛者用血府逐淤汤治疗。
       
       由上可知中医认为CAG的病因多是外受寒湿之邪、七情内伤、饮食不节等多种原因导致脾胃功能受损，运化失权，致使气血生化不足，病程缠绵，久病入络伤津，以致脾气亏虚、胃阴不足、胃络淤血，故临床多见胃脘胀痛，痛处不移，痞满不适等证。因此，一般认为本虚标实是其病机的根本特点，脾虚是本，气滞、湿热、淤血是标。就局部与微观来看，脾胃虚弱，气血不能滋养胃黏膜， 胃黏膜受损， 可致胃癌癌前病变，常伴见胃黏膜变薄、苍白、胃壁蠕动弱等胃的局部征象出现。研究证明胃黏膜若发生中等程度损伤，即浅糜烂时(糜烂波及胃小凹底部或腺颈部，致癌剂与腺颈部的干细胞直接接触的机会明显加大)，其胃癌发生率可以较明显地增加［1］。
       2   益气养阴活血法治疗CAG伴IM和Dys的临床与实验研究
          
       正因为CAG伴IM和Dys的发生、发展离不开气阴两虚为患，因而，益气养阴便成为临床治疗的基本方法之一。临床研究显示，健脾补气在提高胃壁屏障防御机能的同时能够有效逆转黏膜的萎缩、肠化与异型增生，有效防治胃癌癌前病变。曹志群等［2］采用芪莲舒痞颗粒(黄芪、女贞子、莪术、半枝莲)治疗97例符合标准的胃癌前期病变患者，治疗组总有效率为80.3％，与对照组差异有显著性(P<0.05)。邱峰等［3］使用益气清胃方(党参15 g，白术10g，茯苓15g，鬼针草15g，黄芪18g，当归6 g，白芍12 g，丹参10 g，山楂15 g，薏苡仁20 g，炙甘草6 g；湿热偏重者加白花蛇舌草15 g，砂仁6 g；兼见肝郁者加柴胡10 g，枳壳6 g；兼见阴虚者加石斛15 g，玉竹12 g；兼见血淤者加莪术12 g)，治疗48例萎缩性胃炎癌前病变，总有效率(85％)明显优于对照组的总有效率(48.6％)。孙方军［4］用养脾活血方(太子参15 g ，山药15 g，炒薏苡仁15 g，莲子肉12 g，丹参20 g，蒲公英30 g，半枝莲15 g，当归、白芍药、醋莪术各10 g，延胡索12 g；腹胀明显者加香橼10 g；食少加生山楂15 g)治疗110例慢性萎缩性胃炎癌前病变，总有效率为92.7％，与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。郑春荣［5］采用自拟的补胃活血汤(黄芪、党参、炒白术、当归、砂仁、莪术、三七、乌梅、炙甘草、大枣、木香、白花蛇舌草)治疗CAG患者(胃窦部前壁黏膜有腺体萎缩，部分肠上皮化生)75例，胃黏膜内萎缩腺体基本恢复。袁红霞等［6］采用善胃方(太子参、黄精、石斛、天花粉、白花蛇舌草等)治疗气阴两虚型CAG伴胃黏膜异型增生患者30例，发现中药组治疗后，肠化、不典型增生均有改善，且能降低表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFR)的蛋白表达水平，从而阻断癌前病变细胞的恶性增殖。杨幼新等［7］又观察了中药善胃方对气阴两虚证型慢性萎缩性胃炎(CAG)胃黏膜异型增生的治疗效果。结果显示中药治疗组治疗前后症状缓解总有效率为90％，明显高于对照组（总有效率为55.67％），P<0.01；中药治疗后多数患者病理改善，萎缩、肠化、不典型增生均有改善，明显优于对照组，P<0.05；中药治疗组抑癌基因P16治疗后显著升高(P<0.05)。可见善胃方对气阴两虚证型CAG伴Dys和／或IM有良好的治疗作用，并在一定程度上可使异型增生程度逆转，升高抑癌基因P16。
       
       另外CAG的发生、发展过程中存在血淤这一病理状态，且贯穿于CAG的全过程，并随病情进展而加重，这一方面的研究成果也很突出。林秀萍等［8］对萎缩性胃炎癌前病变患者从舌质、舌苔、舌形、舌下络脉、舌尖微循环、舌苔涂片、舌面pH值、唾液CEA检测等多方面进行对照观察与研究。结果显示萎缩性胃炎癌前病变患者的舌象多表现为舌质暗红或青紫淤斑，舌苔腻，舌有齿痕或裂纹，舌下络脉扭曲、扩张或有淤点；舌尖微循环观察畸形毛细血管襻增加，襻顶扩张淤血，渗出明显，血色暗红，血液流态异常。针对这一病理特点，近年来在中医组方治疗CAG伴IM和Dys中，活血化淤药物使用率高达60％以上。一些研究也证实活血化淤药配合其它疗法可改善CAG胃黏膜微循环灌注，并建立侧支循环，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促进局部炎症吸收，使萎缩腺体再生等。陆为民等［9］研究益气健脾、活血消痞中药胃舒胶囊能使CAG患者的相关嗜银蛋白(AgNOR)颗粒数显著降低，抑制增殖细胞核抗原(PCNA)的表达。而活血化淤改善胃黏膜血流、改善增生和组织缺氧，利于萎缩腺体逆转、肠化生的消除。郭光业等［10］用健脾活血汤(自术、茯苓、陈皮、川芎、当归、厚朴等)治疗80例，维酶素对照组34例，结果临床有效率96．51％， 胃镜有效率90.54％，病理有效率86.76％分别高于对照组(70.59％，43.33％，33.33％)。张占海等［11］用胃安胶囊(健脾益肾、理气活血)治疗CAG 60例，临床观察表明对CAG患者胃黏膜萎缩、炎症程度、肠化以及非典型增生有较好的治疗作用，对临床症状改善明显。胃安胶囊的总有效率为96.8％，高于对照组维酶素的75.9％，组间比较有显著差异(P<0.05)。徐陆周等［12］观察益气清热活血方(由黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术等药物组成)对慢性萎缩性胃炎癌前病变组织增殖相关抗原Ki-67和环氧合酶(COX)表达的影响。结果治疗组临床及病理改善优于胃复春为对照组，并且能减轻Ki-67，COX-2表达。提示益气活血清热法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的机制可能与减少COX-2表达，减轻病变组织增殖活性，增加前列腺素合成，促进黏膜修复有关。
       3   小结
       
       胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎癌前病变的关系密切，阻止慢性萎缩性胃炎肠化生和异型增生的进一步发展或逆转其病理改变是进行胃癌二级预防的有效措施，重视癌前病变的中医药治疗是目前预防胃癌发生的重要方法。CAG是多因素导致的疾病，故要取得显著的临床疗效必须采用综合疗法，但从CAG伴IM和Dys的基本病机——气阴两虚、淤血内阻出发，在实践中以益气养阴活血为基本大法，再根据患者不同兼证辨证加减，往往会有事半功倍之效。由此可见，益气养阴活血法治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变是有其文献和临床基础的，但是，益气养阴活血法治疗CAG伴IM和Dys的现代机制研究更有待完善。
       【参考文献】
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       ［11］ 张占海,杨丽彩,危北海,等.中药胃安胶囊治疗慢性萎缩性胃炎(虚痞)60例临床观察［J］.中医杂志,1998,39 (9):539.
       
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