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       【摘要】 
       探索生存质量（quality of life, QOL）量表在中医临床诊治中的应用前景，试图建立国际公认的证候量化诊断标准。首先对QOL量表在内容上与中医辨证诊断所需信息基本吻合这一观点进行阐述；其次分析如何借鉴QOL量表的编制原则，研制具有中医特色的证候量化诊断量表，使其能客观地辨证并判别其轻重及如何使用信效度检验等方法对量表进行评价。探索生存质量（QOL）量表的产生理念及评价方法编制证候量化诊断量表从而进一步建立证候量化诊断标准，无论在理论方面还是在实际操作方面均具有可行性。
       【关键词】  生存质量量表； 辨证论治； 量化诊断
       量表（scale），解释为“尺度”“标度”“等级”等，表示一个数量的概念。量表是用多个问题来测量一个概念，因此也可以把量表看作是衡量某一概念的综合指标［1］。它的作用在于精确测量一个较抽象的或综合性较强的概念。中医学的辨证属于并不十分精细的模糊概念，不是依靠精确的“金标准”作为判定依据，而是强调对所有资料的全面收集和综合分析。QOL量表属于量表的一种，其内容与中医辨证所需信息很接近。因而借鉴QOL量表的研究思路、原则与技巧，编制符合中医基本理论和临床实际的证候量化诊断量表及进一步建立证候量化诊断标准，均是切实可行的。
       1  生存质量量表的理念与中医辨证思想
          
       QOL量表将疾病的症状、体征、心理感受、生活和社会限制等方面的内容都纳入其中，更全面地体现了人类生命健康观，其形式和方法易被中医证候诊断所借用。中医在望、闻、切收集客观指标的同时，经常通过问诊获取有关生命信息诸如饮食、睡眠、二便、痛苦与不适等情况，即属生存质量的内容，可见中医非常重视生存质量。中医学的辨证也正是通过对四诊中所收集资料的分析来实现对病证的诊断。“证”是对疾病特异状态下个体生存质量的反映，客观来讲中医治病，就是在提高生存质量。如气虚证有气短懒言、神疲乏力、自汗畏风、语声低微等症状，对现代医学而言可能所有理化结果都正常，但中医却认为病人的活动能力、心理健康等受到影响，应该根据中医的治则进行调治。另一方面，中医根据症状所确定的同一“证”也有轻重之别，遣方用药各异。如《伤寒论》中三泻心汤证虽病机基本相同，但各症轻重层层迭加，就心下痞一症而论，由“但满不痛”到“心下痞硬”再达“心下痞硬而满”。可见仲景在当时就已使用了模糊的数学语言，以表达三证痞的程度。但是，中医对所谓的生存质量的考察和测评多停留在传统的口头问答等方式上。实现对这些软指标的客观性评价，是中医药现代化发展的重要步骤。借鉴QOL量表的方法有利于我们客观的辨证及判别其轻重。
       2  量化诊断量表的编制
          
       一个证候的量化诊断标准，需要有明确的、计量的相关因素及诊断阈值，在应用中才能根据相关因素的积分多少来诊断。因而，我们按筛选相关因素、相关因素赋分、确定诊断阈值3个步骤进行研究。
       2.1  筛选相关因素（即条目池的形成）
       2.1.1  建立条目池在中医基本理论指导下，参考现行的，权威的病证诊断标准，分析近年来相关文献，筛选频率较高的症状，并结合专家经验确定候选相关因素。
       2.1.2  问题的形成量表适宜自评，应易于理解。首先将初选的条目形成问题形式，如将“少气懒言”分解为少气和懒言两个方面，参考《中医临床诊疗术语·证候部分》将其规范化，再借鉴国内外公认QOL量表的问题形式将其转化成“您容易气短(呼吸短促，上气不接下气)吗?”“您有说话声音低弱无力的现象吗?” 和“您喜欢安静、懒得说话吗? ”等具体问题。量表中尽量避免使用诊断性术语。
       2.1.3  确定条目的反应尺度多采用5阶段的Likert Scale等级评价形式，即5级评分法。该法已被国际上大多数学者认可，并得到广泛应用［2，3］。各等级描述词均采用心理测定中广为使用的形容词，这些词已经过大量研究认为是等距的。如：“您有说话声音低弱无力的现象吗?”，从“1没有，2偶尔有，3时有时无，4经常有，5总是有”5个等级，选择一个最吻合的答案。
       2.1.4  条目的筛选条目筛选是量表编制的关键问题之一，应遵循重要性大、敏感性高，独立性强、代表性好、确定性好的原则。目前常用的筛选方法有如下几种：
       
       专家咨询法：即Delphi法，从重要性和确定性角度挑选指标。邀请专家独立对各条目的重要程度评分。
       
       离散趋势法：是从敏感性角度筛选条目。条目的离散趋势越大，评价时区别能力就越好。一般运用标准差或者变异系数来表示。
       
       相关系数法：这主要测评条目的代表性和独立性。计算每个条目与各维度的相关系数，保留与其所在维度相关性高且与其它维度相关性低的条目。
       
       因子分析法：是从代表性角度筛选条目。根据设想的量表结构确定因子数，从各指标的相关矩阵出发，选取在相应因子上载荷较大的条目。
       
       区分度分析：是从区分性和重要性角度筛选条目。一般对各条目进行t检验，选取能够区别不同类别的条目。
       
       克朗巴赫系数法：是从内部一致性角度筛选条目。计算某一维度的克朗巴赫系数，比较去除某一条目后的系数变化。如某一条目去除后系数有较大上升，则说明该条目降低该维度的内部一致性，应该去掉；反之，则保留。
       
       重测信度法：是从稳定性角度筛选条目。计算每一个条目先后两次测量的相关系数，保留系数高的条目。
       
       聚类分析法：从代表性角度筛选指标。是将相似的指标归并在同一类，通过聚类分析法可从同一类指标中挑选代表性好的指标。
       
       逐步回归分析法：将综合评分作为因变量，各条目得分作为自变量，进行多重回归，逐步筛选出对综合评分影响较大的条目。
       
       判别分析法：用判别分析法筛选出对于判别各病证贡献较大的条目，从而使由这些条目构成的量表具有较好的区别能力。
       
       结合专业知识与可操作性原则，我们应选用多种筛选方法，并对不同方法进行交集，有多种以上的方法都提示需要被删除的条目将被最终删除。
       2.2  对相关因素赋分近年来许多研究者将量化标准的相关因素作为赋分项目，根据其出现率，算出各组证型(Di)的各项指标(Sj)下属各子项(Sjk)的条件概率P(Sjk／Di)，再根据条件概率P与诊断指数(Lijk)之间的对应关系，应用条件概率换算公式Lijk= ［1gP(Sij／Di)+1］×10进一步换算成诊断指数，使得到的赋分值能够较真实地反映相关因素对该证的贡献度［4～7］。
       2.3  确定诊断阈值由于逐步线性回归分析对于临床资料的要求相对严格，计算的结果可能与实际有一定出入。因而，有人将最大似然判别分析法和计量学中概率换算的方法结合起来运用在有关研究中。如邱向红等［4］在脾气虚证计量诊断的研究中，按“诊断指数表”计算指数积分，继而应用最大似然判别法确定诊断阈值。在此基础上，人们用相同的方法先后确立了血淤证、原发性肝癌肝阴虚证、高血脂症中医痰淤证候的量化诊断阈值［5～7］。
       3  量化诊断标准的检验
          
       确定的诊断阈值是否具有临床应用价值，还需进行临床验证。应参照诊断性试验的评价原则，利用流行病学调查资料对建立的量化诊断标准进行回顾性和前瞻性检验［8］。对敏感度、特异度、准确度及阳性似然比等指标进行评价，以验证量化诊断标准与传统辨证标准是否有较高的一致性。
       4  确定程度分级标准
          
       临床实际不但要求建立证候的量化诊断标准，还需建立程度分级标准。应用聚类分析法对流行病学调查资料进行分析，一般分为轻、中、重3个级别，确定其界值，建立程度分级标准。这样建立的标准即能达到临床实际应用的目的，也可避免单纯由专家讨论导致人为因素过重带来的不良后果［9］。
       5  量表的考核
          
       在广泛应用之前，需要应用该量表对特定人群进行调查，然后对调查资料作出评价。这主要是从量表的可行性、信度、效度、反应度等方面进行分析。
       5.1  可行性检验可行性是用以显示量表是否容易被人接受及完成质量如何，通常用以下指标衡量：①完成量表的时间；②量表的回收率；③量表完成率。
       5.2  信度检验信度是指量表的稳定性和可靠性，通过考察对同一个问题的多次回答，可以判断答案的一致性如何。常用方法有如下几种：
       5.2.1  重测信度用同样量表对同一组调查者重复进行测验，用两次测定各项得分间的相关分析或差异的统计学检验结果说明该量表信度的高低。相关分析得到的相关系数也称为重测信度系数，一般要求达到0.7以上；或统计学检验发现两次测量结果的差异无统计学意义，则具有一定的信度。
       5.2.2  分半信度将所有条目分成尽可能相近的两半，计算这两半得分的相关系数r，再进一步计算分半信度系数R以评价整个量表的信度。采用R=2r/(1+r)校正公式计算分半信度。一般要求R大于0.7。
       5.2.3  Cronbach α系数用以衡量量表的内部一致性, 是目前最常用的信度系数，应分别计算各领域的α系数。一般认为该系数应大于0.7。
       5.3  效度检验效度意在检验一个量表是否有效地测定到它所打算测定的内容，或量表的测定结果与预想结果的符合程度。
       5.3.1  内容效度旨在评价量表是否能测量我们所需要测量的抽象概念、领域和方面。常用的方法是分析量表条目与其所属领域或方面得分的相关，以及与其它领域或方面得分的相关。
       5.3.2  结构效度借助于因子分析来完成，因子分析可以考察量表能否反映事先假定的理论结构，反过来也能验证研究者的假设是否成立。
       5.3.3  区分效度分别调查不同病证的患者，计算各量表各领域得分和总得分，再进行比较，分析得分的差别是否有统计学意义，从而判断量表是否具有区分效度。
       5.4  反应度反应度又称敏感度，指内外环境变化时，若被测对象有所变化，则测量结果必须敏感地对此变化做出反应。常在治疗前后或者施加干预措施前后对研究对象进行调查，记录其前后得分。如果治疗有效或者干预措施起作用，可以使用配对资料的t检验或秩和检验分析差别是否有统计学意义，从而判断量表的反应度。
       
       为中医药走向国际化大舞台搭建桥梁是中医工作者的时代使命，首先应解决中医辨证不统一的问题。提供科学而简易的手段，使中医辨证知识大众化，辨证结果规范化和数量化。笔者认为量表测评方法作为对被测者主观感受进行测量与评价的新方法，能进一步体现中医个体化诊疗的特色，较好地弥补了原有重视医生的评价和单纯追求理化指标等方法的不足，并能对软指标进行定量分析。因此应从中医治疗的优势病种入手，借鉴QOL量表的研究方法建立其典型证候的诊断标准，使其不仅能对患者的病情有一个客观了解，同时又可以使中医的辨证和疗效评价建立在客观和定量的基础上，实现中医临床评价的规范化。
       【参考文献】
         　　［1］ 王吉耀.循证医学与临床实践［M］.北京：科学出版社，2002：188.
       
       ［2］ The WHOQOL Group.Development and general psychometricproperties［J］．Soc Sei Med，1998，12：1569.
       
       ［3］ The WHOQOL Group.Development of the World Heath OrganizationWHOQOL-BREF quality 0f Life assessment［J］.Psycho Med，1998，28：551.
       
       ［4］ 邱向红.脾虚证计量诊断的探讨［J］.广州中医学院学报，1990，7(1)：24.
       
       ［5］ 侯凤刚，凌昌全，赵 钢，等.原发性肝癌肝阴虚证量化标准方法学研究［J］.安徽中医学院学报,2005,24(5)：8.
       
       ［6］ 王 阶，李海霞，胡元会，等. 血淤证量化诊断方法学研究［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12(9)：658.
       
       ［7］ 袁肇凯，黄献平，李跃南，等.高脂血症中医痰瘀证候的临床症征计量分析［J］.辽宁中医杂志，2001,28(5)：270.
       
       ［8］ 王家良.临床流行病学-临床科研设计、衡量与评价［M］.上海：科学技术出版社，2001：268.
       
       ［9］ 侯风刚，赵 钢，刘 庆，等.原发性肝癌血淤证量化标准的方法学研究［J］.中医药学刊，2005，23(3)：477.