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       【摘要】 
       目的探讨肩关节周围炎在不同的病理分期手法治疗的方法及其效果。方法肩周炎不同病理分期采用不同的推拿手法，治疗65例患者。急性期手法以按压穴位及疼痛点为主，配合手法拔伸牵引颈椎；粘连期采用关节松动术，配合主动功能锻炼；缓解期采用拿肩法，被动活动幅度不能过大过快，重点强调主动功能锻炼。结果23例急性期患者，1～2个疗程全部痊愈；35例粘连较重，经治疗再配合功能锻炼2～3个疗程治愈28例，显效5例，有效2例；7例缓解期患者，经2～3疗程完全治愈3例，显效2例，有效2例。结论传统的手法治疗肩周炎，患者痛苦大、疗程长，而按病理分期采用不同手法治疗，安全性好、收效快、疗效高、针对性强，达到满意效果，不失为治疗肩周炎的较好方法。
       【关键词】  肩周炎； 中医病理分期； 手法治疗
       根据不同的病变过程，临床可将肩周炎分为急性期、粘连期和缓解期3 个阶段。肩周炎的发生有肩部原因和肩外原因。肩部原因有肱二头肌长头腱鞘炎，肱二头肌短头腱鞘炎，肩峰下滑囊炎等，肩外原因有颈椎间盘脱出。传统观点认为该病有自愈倾向，预后良好，但自然转归病程长、易复发，并遗留程度不同的关节功能障碍。推拿已被公认为治疗该病的首选方法。近两年来，笔者收治肩周炎患者65例，针对不同的病理分期的肩周炎患者采用不同的手法治疗，疗效显著。现报道如下。
       1  一般资料
       
       本组65 例，其中男27 例，女38 例；年龄40～63 岁，平均53岁；病程1～3 个月23 例，4～12 个月35 例，13～24 个月5 例，24 个月以上2 例；静止痛27 例，活动痛23 例，两者均有15 例；刺痛26 例，酸胀痛39 例；结节间沟及相对应的肩关节后部、肩峰、喙突等处有明显压痛者45例，仅结节间沟压痛者20 例；除2 例有轻微外伤史余均无明显诱因。
       2  治疗方法
       2.1  急性期①痛点按摩。病员取坐位，用拇指末端在上述压痛点处，施以轻柔手法按摩提拿以松筋解凝，缓解疼痛，并由轻到重逐步进行按压，患者有剧烈的酸胀痛感。按摩5～7 min。②点压臑俞、天宗、天泉、少海、曲泽、曲池、内关、合谷穴位。③弹拨肩井穴5min。④颈部拔伸牵引，站在患者侧方，一手虎口托住患者枕部，一手以肘部托住其下颌，手掌环抱其头部向上牵引，利用患者的体重对抗，使椎间隙增宽，椎间孔扩大。隔日1次，5次为1个疗程。
       2.2  　粘连期 先用传统手法松解局部，然后施用关节松动法［1］，即用Maitland GD 方法，让病员由坐位改为卧位，针对不同方向的运动障碍用分离、牵引、滑动、摆动等手法使粘连松解，对病程较长以疼痛明显者施以1、2 级手法，反之病程较长以关节僵硬为主者施以3、4 级手法。隔日1 次，30～40 min/次，5 次为1 个疗程。同时指导病员回家后作主动功能锻炼：坚持晨起做弯腰划圈(即弯腰前倾上半身尽量伸直，患侧上肢作外展内收划圆圈)活动；中午午休前做摸耳搭背活动：取坐位，头保持正直，用患侧手摸耳搭背(即举手屈肘，用手经头顶摸对侧耳轮；反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动即搭背)；晚上做爬墙活动：(即举起患侧上肢取站立位，用手指在室内墙壁上由低向高处往上爬行)，如此晨划圈、午摸耳搭背、晚爬墙各1 次，每次10～20 下，以松动粘连，滑利关节，巩固治疗效果。
       2.3  缓解期采用拿肩法。术者在患肩的后方，一手作拿法，另一手握住患侧上臂作被动运动，作拿法时，速度要缓慢，手法要着实，被动运动幅度不宜过大，使肩部肌肉放松即可。避免手法过重、被动幅度过大使肩关节造成新的损伤。要求患者加强主动功能锻炼，方法同粘连期。
       3  治疗结果
       3.1  疗效判定末端疼痛消失，肩关节功能等级达5 级为治愈；偶有末端疼痛，肩关节功能等级的增加大于2 级为显效；轻微末端疼痛，肩关节功能等级增加1～2 级为有效；末端疼痛无改善，肩关节功能等级增加小于1级为无效。
       3.2  结果本组均获得随访，随访时间最短1年，最长2 年11 个月。参照《关节松动术治疗肩周炎的综合评定》［2］，肩关节活动均在无外力帮助下独立完成内外旋摸耳搭背4项指标，本组23 例急性期患者1 个疗程治愈8 例，第2 个疗程治愈15例；粘连期35 例患者，1 个疗程治愈0 例，第2 个疗程治愈9 例，第3 个疗程治愈19 例，3 个疗程结束共治愈28例，显效5 例，有效2 例；缓解期7例经2～3 个疗程治疗治愈3 例，显效2 例，有效2 例，无效0 例。
       4  讨论
       
       肩周炎是中老年人的常见病，中国传统医学认为肩周炎发生多与感受风、寒、湿邪有关；现代医学根据其病理过程，则认为是肩关节周围韧带、肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的退行性变和慢性非特异性炎症。肩关节活动范围广，稳定性较差，需肩周组织的协调保护，而肩周炎的病理变化，都影响到肩关节的动态稳定机制。肩关节周围炎是无菌性炎症，可导致广泛性粘连，出现疼痛和功能障碍。所以，手法按摩松解粘连是治疗本病的核心。 
       
       急性期是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛，有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内 旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢取侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和 外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、 肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。早期的病变部位是在纤维性关节囊 、肌腱和韧带，早期可表现为滑膜水肿、炎性细胞浸润、血管增生、组织液渗出而引起肩关节周围软组织痉挛、挛缩，由于组织代谢发生了障碍，会加重炎症过程，形成恶性循环。这个时期病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛采用痛点按摩及穴位按压的方法，有活血、舒筋、通络、散寒、麻醉止痛、祛湿的功效。尤其点压松肩穴后肩关节肌肉、韧带、关节囊收缩，加速血液、淋巴液的运行，肩关节内压增高，调整了肩关节的内平衡，打断了肩关节活动受限恶性循环链中的一个环节-疼痛与肌肉痉挛，使症状得以改善、恢复，可使粘连不甚者松解，故活动能立即正常。根据脊柱相关病原理,有些肩周炎疼痛的病因是相关的颈椎影响了支配肩周组织的感觉神经造成的，所以手法中拔伸牵引颈椎，使病变的颈椎恢复生理解剖位置。在急性期，肩部一般不宜采用较重的推拿，按摩方法，要使肩关节得以充分休息，以防疼痛症状加重，使病程延长。患者采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿，按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。
       
       粘连期肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈冻结状态，肩关节的各方向活动均比正常者减少 20% ～50%，严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸臂关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩 胛带肌。压痛轻微或压痛点少，此时持续时间较久。粘连期的病理变化，除肩肱关节囊的严重收缩外，关节囊还有纤维化、增厚， 关节周围的其他软组织也受到影响，呈现普遍的胶原纤维退行性变，受累的组织都呈进行性的纤维化。 有的部分血管的分布增加，软组织失去弹性 、短缩与硬化，软组织变脆易在肱骨外展时造成撕裂。最后关节囊和周围 的肌腱、韧带均发生粘连，关节腔内滑膜增厚，滑膜与关节软骨粘连，关节容量明显减少，到病变后期，关节囊、滑液囊及周围软组织粘连，限制了肩关节活动，严重时出现肩关节周围组织增厚、滑液分泌减少、肌肉萎缩和钙盐沉积而导致肩关节疼痛和功能障碍。
       
       肩周炎的粘连期， 关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起，治疗重点以恢复关节运动功能为目的。传统的治法可取得一定效果，但对病程较长病理改变较重的则收效尚显不足，为此我们加用Maitland GD 方法，它主要是通过力学作用和神经作用使粘连的关节囊、肌腱、韧带得以松解，以缓解疼痛、提高痛阈，防止因活动减少引起的关节退变，同时可以保持或增加关节周围软组织的伸展性，改善肩关节功能。我们针对疼痛和关节功能障碍的程度施以不同手法及分离、牵引、滑动和摆动以松解粘连，手法解除病理粘连,粘连的关节囊、肌腱、韧带得以松解，因此肩关节功能改善、疼痛缓解。治疗后坚持主动功能锻炼，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。通过划圈、摸耳、搭背和爬墙以松解粘连，滑利关节，巩固疗效，将传统的治法与Maitland G D 方法关节松动和主动功能锻炼相结合，既消除疼痛改善功能，又能巩固疗效，防止复发［3］。   
       
       缓解期肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋 活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。通过观察我们发现，恢复期的长短与急性期、慢 性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。在恢复期 以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在本期已发生废用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。扩大肩部活动范围，增强肩胛带肌肉的抗阻运动，促进血液、淋巴循环和局部营养代谢，进一步松解粘连，解除痉挛，增加肌力，防止肌肉萎缩。
       
       从随访结果看本组病程短的疗效好，病程长的也能达到显效和有效，可见本病松解粘连是基础，手法技巧是关键，而功能锻炼则是巩固疗效的可靠保证，还能达到避免再发的目的。肩周炎按病理分期手法治疗安全性好、收效快、疗效高、针对性强，不失为治疗肩周炎的较好方法。另外，嘱患者作肩部功能的自我锻炼，注意保暖，能加强疗效，避免反复，早日康复。
       【参考文献】
         　　［1］ 李银兰.推拿结合关节松动术治疗肩周炎［J］.中国康复,2006,21(4):263.
       
       ［2］ 陈银海,赖蕴珠. 关节松动术治疗肩周炎的综合评定［J］ .中国康复 , 2000,15(1) ：12.
       
       ［3］ 桂允坤.推拿手法治疗肩关节周围炎的作用机理分析［J］. 按摩与导引 , 2005,21(10)：24.