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       【摘要】 
       目的治神理论在运动疗法中对脑卒中患者功能恢复的影响。方法将103例脑卒中患者随机分为观察组和对照组。其中观察组 51 例， 在Bobath疗法的基础上加入中医治神内容；对照组 52例，采用Bobath疗法。对运动功能、ＡＤＬ 能力进行评估。结果治疗 8 周后两组 运动功能、ＡＤＬ 积分均明显增加， 两组的变化均数相比， 观察组优于对照组（P<0.05）。结论脑卒中患者早期进行运动康复观察组与对照组相比，说明治神理论结合Bobath疗法，在提高运动功能、ＡＤＬ 积分方面的效果好于单纯Bobath疗法。
       【关键词】  卒中； 运动疗法； 治神
       脑血管意外是常见病多发病，从国际国内的临床经验来看，物理治疗是脑血管意外后遗症恢复的主要方法之一。国内外已经开展了Bobath疗法为主的运动康复治疗，并证实康复的介入能够极大地提高患者自理能力，比传统的药物治疗更有效更经济，能够节约大量不必要的医疗费用［1］。河北省邯郸市中医医院从2001年开始在运用Bobath的基础上以中国传统医学原理特别是“治神”理论为指导，结合Bobath疗法对卒中患者进行运动康复取得一定效果。利用运动疗法治病保健在我国历史悠久，华佗“五禽戏”及马王堆出土的帛书都记载了运用动作导引治疗疾病的方法。在针灸临床工作中，针刺疗效的好坏,针刺效果的成败，“治神”是起关键和决定性作用的因素。 我们将中医针刺治疗中的治神方法应用到运动训练中，同样取得了一定效果。
       1  资料与方法
       １.１  一般资料将2002~2006年间收治的急性脑血管病患者 103 例， 随机分为观察组和对照组。观察组 51例， 男 34 例， 女 17例；平均年龄61.3岁； 病程7．45 d； 脑出血13 例， 脑梗塞38 例。对照组 52 例， 男 36 例， 女 16 例；平均年龄61.0岁； 病程7.47 d。脑出血 14例， 脑梗塞38例。两组患者在性别、年龄及病程、病种差异无显著性意义（P>0.05）， 具有可比性。入选标准： 全部患者均符合第四届全国脑血管病的诊断标准， 并经头颅 ＣＴ 或 ＭＲＩ 证实为急性脑血管病患者，年龄小于 75岁； 除外短暂性脑缺血发作、痴呆；无昏迷及严重的心、肝、肾、肺部疾患；能配合语言指令， 生命体征稳定， 神经病学症状不再发展后 48 h。
       1.2  治疗方法两组患者由不同治疗师进行训练，1次/d，50 min/次。对照组和观察组都采用Bobath疗法。依据Brunnstrom分期从良肢位摆放、关节被动活动开始逐步进行垫上训练；座位、立位平衡训练；分离运动训练；步行训练；生活自理能力训练［2］。观察组51例在Bobath疗法的基础结合“治神”原则，主要有如下措施：
       1.2.1  调节注意力医者在针刺过程中既要集中自己的注意力，又要妥善控制病人的注意力［3］。注意是心理活动对一定对象的指向和集中，没有集中注意，就不能决定是否执行决策或如何去克服困难［4］。卒中患者大都表现为注意减弱、注意涣散等注意障碍，是常见的认知障碍之一。在运动康复过程中医师应密切观察患者，及时用视觉或语言将患者注意力集中在当前的训练动作中，并逐渐扩大患者的注意范围，引导患者分配注意力，让患者学会在做医师指导某一部动作的同时，抑制其它不需要的动作，如训练上肢动作时要适当注意下肢，练伸肌时适当注意屈肌。
       1.2.2  治疗前的精神疏导医生通过与病者间妥善的语言交流，使患者放松，增强病者战胜疾病的信心。训练时要沉着冷静， “心无旁务，神无营于众务”，不能犹豫不决，同时面色应泰然自若，更需要在具体操作时“心无外慕，如待贵人，不知日暮”。心理学研究证实，教学者的表情、言谈举止会影响学习者的学习效果。偏瘫康复也是一个学习过程，患者有更加敏感的心理状态，医师更应注意自身形象。
       1.2.3  运用意念引导患者想象动作想象将两足之间分为五点，重心前移时移动前二点处，后移时移动后二点处等等，想象疗法也被应用于运动康复中并取得一定疗效。
       1.3  评定方法生活自理能力（ＡＤＬ） 评定采用 Barthel 指数［5］。运动功能采用简化Fugl-Meyer量表。于入院后当天及治疗 8 周后各评定 １ 次。
       2  结果
       
       治疗8周后作疗效对比分析。结果见表1。由表1可见，治疗前两组Fugl-Meyer评分、 Barthel 指数评分差异无显著性意义（P>0.05）， 治疗8 周后观察组功能改善优于对照组（P<0.05）。
       表1  两组 Fugl-Meyer评分、Barthel 指数评分比较（略）
       与对照组比较，*P<0.01
       3  讨论
       
       通过上述数据说明观察组患者因为在训练过程中医师运用了治神措施而取得了更好的康复效果，提示恰当利用这些因素可以提高Bobath 疗法的治疗效果。
       
       脑卒中患者从急性期即表现有不同程度的肢体功能障碍严重影响生存质量。其功能恢复是基于损伤后的中枢神经系统的结构、功能的重组等可塑性原理［6］。目前常用的治疗方法如Bobath和Brunnstrom方法，其主要目的就是抑制痉挛和过度的共同运动，实现分离或运动和正常肌张力，逐渐恢复皮层对运动的控制。患者痉挛期的运动模式是刻板的、定型的、强度相同的，没有选择性活动，一部分随意，一部分不随意，只能按照固定的运动模式进行运动［7］。通过输入正常的运动模式， 促进患者正常运动模式的形成，抑制异常运动模式达到最大的功能恢复。本研究显示， 治疗前后两组患者运动功能、ＡＤＬ 明显提高， 而且治疗组明显优于对照组（P<0.05）。 患者自发的康复锻炼常常受到病理反射和共同运动的影响，从而使运动功能长期停留在Brunnstrom 第3阶段。Bobath疗法通过系统的、有选择的、有针对的康复训练， 输入正确的运动模式， 经传入、传出冲动的反复刺激，病灶周围形成新的神经通路， 充分发挥中枢神经的代偿作用， 促进大脑功能的重组， 加强高级神经中枢对低级中枢的调控作用， 降低异常肌张力引起的肌痉挛， 打破异常痉挛模式，改善肌群间的相互平衡协调功能， 最终恢复分离的、精细的和可以控制的正常模式，提高患者的生活能力。《日本脑卒中治疗指南》（2004）指出，有研究认为Bobath 法与传统的康复方法之间比较没有差别［8］。Bobath疗法对心理性因素关注不够。系统运动控制学说认为运动的控制问题就其周围环境状况而言,因人而异,而且还要根据个体的要求，环境和目标而不断改变。所以感觉、认知和活动三者之间相互作用［9］。尽管人类的运动技能中残留着动物本能的痕迹，但是从意识活动来看,从微观来看，人类诸如奔跑、跳跃的运动技能及学习运动技能的动机已由求生性的需要进化到社会性的需要，已由生理活动扩展到心理活动［10］。运动技能是人体在运动过程中运用知识经验通过练习而获得的动作方式或心智活动方式,运动技能的学习是以神经活动为基础的生理、心理过程［11］。《素问·宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神”。在针灸临床工作中，针刺疗效的好坏，针刺效果的成败，“治神”是起关键和决定性作用的因素。 “治神”原则用样适用于运动康复。 神是精神、意识、知觉、运动等一切生命活动的集中体现,是与肉体相对应的概念。《黄帝内经》中体现了身心相关的心身医学思想,对心身相关的观点和内容有着丰富的记载。对“形神合一”的理论阐述颇多，认为形与神是相互依附不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰［12］。患者往往由于紧张和过分用力加重痉挛模式，妨碍分离运动出现。治疗前的精神疏导，使患者放松、均匀较慢的用力能减轻共同运动的影响。治疗师需要促进病人独立运动和对运动的主动控制。增强患者战胜疾病的信心，可以使患者主动运动，而被动地拖动病人去完成运动对学习毫无帮助，相反，还会增加其对医师的依赖。偏瘫康复是一个运动再学习的过程,需要反复学习和不断重复,患者有信心和兴趣活动,才能将学得的运动方法运用到日常生活的各个方面，从而使运动功能和日常生活活动能力得到恢复和巩固。有关中医传统的运动如太极拳、五禽戏中的理论和训练方法在运动疗法中的应用［13］，今后将做更全面和深入的研究。
       【参考文献】
         　　［1］ 胡永善，吴 毅.规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究［Ｊ］.中国康复医学杂志,2005，27（2）：105.
       
       ［2］ 纪树容.运动疗法技术学，第1版［Ｍ］ .北京 ：华夏出版社，2004：301.
       
       ［3］ 夏有兵.承淡安论针刺治疗中的治神［Ｊ］.江苏中医药，2003,24(7): 45.
       
       ［4］ 窦祖林,刘伟光. 注意障碍的康复［Ｊ］.中国康复医学杂志,2004,19(4):307.
       
       ［5］ 范振华， 周士枋． 实用康复医学 ［Ｍ］． 南京： 东南大学出版社，1998：230.
       
       ［6］ 廖维靖.脑损伤及功能重组的研究［Ｊ］.中国康复医学杂志，2006 ，21（3）：195.
       
       ［7］ 缪鸿石.康复医学理论与实践 ,第1版［Ｍ］.上海.：上海科学技术出版社,2000:1318.
       
       ［8］ 瓮长水,孙启良. 《日本脑卒中治疗指南》（２００４′）康复部分简介［Ｊ］.中国康复医学杂志,2005，20（7）： 534.
       
       ［9］ 张 通.运动控制理论简介［Ｊ］.中国康复理论与实践，2001，7（1）：42.
       
       ［10］ 夏娇阳,尹大利.运动技能学习过程的理论与特点研究［Ｊ］.沈阳体育学院学报,2002,3:86.
       
       ［11］ 李志清.运动技能学习的神经机制 ［Ｊ］.体育科技,2002, 23 (3):34.
       
       ［12］ 杨利民.心理学解绎《黄帝内经》的“神” ［Ｊ］. 医学与哲学,2005,26(3):54,
       
       ［13］ 于敏华.王卫东太极拳训练与偏瘫康复［Ｊ］.中国康复理论与实践,2002,8(7): 447.