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       【摘要】 
       从淤阻脑络为缺血性中风的基本病机出发，探讨治疗急性脑缺血损伤的策略。指出脑缺血发生后由于局部淤塞不通进一步派生“痰饮、热毒”等多种病理产物，并导致脑缺血后炎性损伤，形成“淤血-痰饮-热毒-炎症-血栓”的恶性循环，使脑神经细胞缺血缺氧、损伤加重，甚至成为不可逆的脑缺血坏死，是病情发展演变与恶化加重的根源。认为淤痰热毒并治抗急性脑缺血损伤是改善各种临床症状及预后的重要策略。
       【关键词】  (广西中医学院，广西 南宁 530001； 湖南中医药大学，湖南 长沙 410007)
       脑缺血损伤是由于脑局部动脉血流灌注减少或完全中断，造成一定范围内神经细胞、纤维、胶质以及血管等组织结构连续崩解破坏，出现一系列生化代谢失常：生理功能丧失、组织结构改变的病理过程。脑缺血损伤后，由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死、软化，而出现半身不遂，言语謇涩或不语，口舌歪斜，偏身麻木等临床表现，一般意识清楚，或仅有轻度或短暂性意识障碍［1］，称为缺血性中风（Ischemic Stroke）或缺血性脑卒中（cerebral arterial thrombosis）。
       
       缺血性卒中治疗的关键在于及时挽救缺血半暗带尚未死亡的神经元，一方面可采取超早期溶栓治疗，尽快恢复半暗带血流，使半暗带神经元重新获得氧气和营养；另一方面可在早期应用神经保护药保护半暗带可逆性损伤的神经细胞。急性梗死溶栓的目的是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。临床常用的溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）等，但溶栓的禁忌证很多，而且容易出现脑梗塞病灶继发性出血或身体其他部位的出血。而使用肝素、低分子肝素及华法林进行抗凝治疗阻止血栓的进展常有出血倾向和血小板减少等。目前临床应用胞二磷胆碱等神经保护剂进行脑保护治疗，其疗效尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料。在动物实验中，应用抗炎性细胞因子单克隆抗体和受体拮抗剂等抗脑缺血损伤都取得了良好的效果，但临床实验结果却尚不满意。较为令人关注的enlimomab(一种鼠源性抗人ICAM-1单克隆抗体)临床试验因为患者使用后感染、发热和预后差而被迫中止。因此运用中医中药进行抗脑缺血损伤、挽救受损神经细胞的研究值得进一步关注。
       
       在古代文献中虽无缺血性中风的名称，但随着中西医学的渗透，现代已将中风明确分为出血性中风和缺血性中风。历代诸家论治缺血性中风，多着眼于发病之因及已有临床症征，而少重视缺血性中风发生后的病理趋向，往往容易忽视缺血性中风发生后进行性加重的病理转机，因此，根据急性缺血性中风的病因及其发病后病情发展演变的特点与规律，本文着眼于“淤、痰、热”为缺血性中风急性期的病机关键要素与环节，进一步探讨淤痰热毒并治抗脑缺血损伤策略及意义。
       1  淤阻脑络为基本病机
       
       缺血性中风的发生主要由于脑脉闭阻，脑髓神机受累而出现半身不遂、言语謇涩、口眼歪斜等临床症状，淤阻脑络，血气不通为基本病机。正如王明伦《名医杂著》所论“中风病乃血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致”。《医学纲目·风证辨异》亦云：“中风皆因脉道不利，气血闭塞也”，而“淤阻”是其病机关键，淤血是导致脑脉闭阻而发为缺血性中风的直接因素［2］。故中医常通过行血、活血，通畅血脉，去淤生新，以使血流恢复正常而达到治疗作用。诚如王清任所谓“气通血活，何患疾病不除”。淤阻为患，一方面痹阻脑络而成为缺血性中风的直接发病因素。另一方面，脑络痹阻不通后，气、血、津运行异常，血行异常则或停脉内，或溢脉外，而为淤血；津液运行失常，则停聚而为痰、为饮；气行不畅则为淤为滞。因此，缺血性中风发生后，淤滞不通是必有的病理结果，淤血又成为新的病因，引起再缺血的恶性循环。  
       2  痰淤互结为关键环节
       
       中医对痰淤为患导致中风的病机早有论述，如《东垣十书》谓：“中风……乃气血闭而不行，此最重痰”。朱丹溪认为“多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。痰淤是人体津血的病理产物，痰来乎津，淤本乎血，津血在生理上同源，痰淤在病理上相关，两者可以相互转化，相兼为病。痰流于脉中而不化必然造成血液的浓粘状态，影响血液的运行而致血淤，血淤也必然影响津液的输布而生痰。正如唐容川在《血证论》中论述：“须知痰水之壅皆为淤血使然，但去淤血则痰水自消”“痰水日久，亦能化为淤血”。痰浊的浓粘状态与血淤之凝聚状态，更易互相胶结而成痰淤互结，痰淤互结更易阻碍津血的运行输布而加速痰浊及淤血的产生。痰淤互结由量变到质变，阻碍气机，闭阻经络而引起缺血性脑中风。而王肯堂则指出“淤则生水”，“淤则津液外渗成水也”，由于脑络痹阻不通，或因淤伤脑络，津血外渗脉管之外，或因病后正虚，津液不能及时运化输布而为痰为饮，水饮停积脑腑影响脑脉的血液流通，如《素问·调经论》曰 “孙络水溢，则经有留血”。新的病理产物阻滞气机而成新“淤”，停聚脑髓为“肿”为“毒”，形成西医所谓脑缺血“半暗带”与“脑水肿”，而发为缺血性中风。
       3  痰淤化热为病理机转
       
       缺血性中风发生后，往往由于“淤阻脑络”，气机失调，升降逆乱，气不顺则为风；气、血、津运行失常，而派生为痰、饮、滞以及新“淤”， 滞、痰（饮）、淤等均可化热生火，从而导致痰、饮、淤、滞诸邪并存，继而化火等见症，其结果是火热内生，痰淤交阻。一方面，火热炼津成痰，煎血为淤；另一方面，痰淤内停又可郁而化火。如此，火热、痰淤胶结，伏于体内，日久弥重，从而引发或加重缺血性中风的各种临床症状，或损伤人体正气，正虚邪甚，则病必难治迁延。正如当代著名中医学家任继学教授指出：“淤血既成，热毒内生，淤塞更甚”。
       4  淤毒阻塞为恶化根源
       
       中医学中风之热毒，正如：《素问玄机原病式·六气为病》云：“凡人风病，多因热等，而风燥者为其兼化，以热为其主也……所以中风偏瘫者，皆为热甚故也［3］”。而这种热毒，当指引起“神经毒性”的各种损伤因素，这些因素作用于神经细胞，最终导致细胞内钙超载，引起细胞过度凋亡甚至死亡。巴黎脑血管生理与病理实验室主任Maekinxie曾指出：“临床医生普通错误地认为脑缺血时脑组织损伤是脑血流减少所致，然而新研究证据已揭示是由脑内谷氨酸过多并释放转化为毒性物质，使脑细胞中毒而死亡。”无论是脑梗塞，还是脑出血，均存在毒性自由基，兴奋性氨基酸、iNO、肿瘤坏死因子等物质过度产生，释放转化为毒性物质，造成脑组织细胞损伤死亡的过程，这些毒性物质均属于中医“毒邪”的范畴。中医缺血性中风脑络中之毒，缘自内生，非六淫、疫疠之毒从外感可比，熄风、豁痰、化淤、蠲饮，则毒邪多可清彻［4］。王永炎［5］亦指出,中风病急性期所产生的毒性病理产物，不仅参与了脑神经损伤链的病理过程，而且是中风病病情险恶，难以治愈的关键。因此,发生缺血性中风之后应用清热活血涤痰的方法减少热毒痰淤物质的产生，应该可以有效的抗脑缺血损伤，改善预后。
       5  淤热伤络为病理核心
       
       导师认为，缺血性中风的病理核心是气血逆乱，气变于病之始，血变于病之成。肝阳化风上扰，扰乱脑中之气街；静卧脑中血少，亦可致脑中气街紊乱。“气不顺则为风”，“气有余便是火”。风火相合，上犯脑髓，窜入经络，血脉涩滞，凝而为淤，而成缺血性中风。淤血既成，则淤而化热（此热可表现为体温升高或不高，但有“热”的脉症，形成由淤至热的病理过程，与缺血-炎症-血栓-再缺血的恶性循环相关联，淤血不去则津血外渗脉管之外，而为痰为饮，停聚脑髓则为“肿”为“毒”，形成脑水肿。病理上形成了风、火、痰（饮）、淤、毒。导师的观点与当代著名中医学家任继学教授的看法颇有相似之处，任老认为，中风病病机有二，一是脑之气街为患，气街因气血逆乱而受阻，气机也不通，气化欲行而不达，引起气不顺而为风，风动生热，久而不解，风热伤及脑髓大经、小络、孙络；二是脑中血海因体内气血逆乱而失去正常的气血上输的供养，其血脉、络脉、毛脉受损，造成血络、血道循环障碍，血失气煦，血因而凝，凝则为瘀，血淤则痰生、热结、毒生，淤塞脑之络脉，损伤脑之神机，神机失治而致缺血性中风。故在治疗上采用活血涤痰清热大法，可使淤阻得通，风火得清，痰饮得平，而肿毒得消。
       6  淤热致炎为恶性循环
       
       由于缺血性中风的发生主要是由于淤血、痰饮、肿毒、风火等原因引起脑脉病变、脑脉闭阻，造成局部脑缺血。缺血脑组织的迅速再灌注对正常神经功能的恢复至关重要。然而，再灌注可能引起可逆性受损细胞的进行性破坏，导致组织功能障碍和梗死灶形成。脑缺血损伤是由多种原因引起，但与炎症反应密切相关。脑缺血炎性细胞向脑实质内浸润，小胶质细胞、巨噬细胞和星形细胞激活，伴随细胞因子、内皮细胞黏附分子的表达，并造成炎症相关酶(iNOS，COX-2等)的激活和诱导，促进炎症反应，最终导致缺血组织的不可逆性损伤［6~8］。中医虽无炎症之称，但炎症渗出的病理过程与中医的“淤阻”密切相关。淤血、痰饮既是缺血性脑中风的病因也是缺血脑性中风病的病理产物。一方面，痰、淤为患，血运不畅，使毛细血管的通透性增强，促进了炎症渗出、充血、水肿的病理过程；另一方面，由于炎症的存在，白细胞向缺血区域浸润以及白细胞和血液的其他成分结合，造成微循环功能障碍，水液代谢失常，局部血行不畅，加重痰、淤为患的病理表现。提示淤阻不通，脑脉闭塞，从而引起了脑组织的炎症损伤与缺血。
       
       脑缺血时，随着脑血流的中断或下降，神经细胞缺血缺氧，而造成脑细胞缺血死亡的各种因素，如细胞因子、自由基、钙超载和毒性刺激等均可通过活性氧而激活NF-кＢ。活化的NF-кＢ又可诱导细胞因子、黏附分子、免疫受体、炎性酶类的表达和氧自由基形成以及钙超载，从而形成炎症反应的恶性循环［9］。脑缺血损伤后，局部微血管内皮细胞和白细胞黏附分子的数量和功能明显上调，造成白细胞向缺血区聚集并导致微血管闭塞，引发“无再流”现象，激活的白细胞产生大量氧自由基-呼吸爆发，导致细胞损伤。血管活性物质的释放进一步加重内皮细胞损伤，血管通透性增加，脑水肿加重。在细胞因子和黏附分子的作用下，中性粒细胞、巨噬细胞和单核细胞通过血管壁进入脑实质。白细胞在缺血脑组织聚集、浸润，不仅可造成毛细血管阻塞，加重脑缺血，而且还释放炎性介质，协同炎症反应释放的有害物质，如自由基、蛋白酶和细胞分裂素破坏血脑屏障和神经元，增加血脑屏障的通透性，导致脑组织水肿，并诱导细胞黏附因子表达，激发促凝活性物质的产生，促使微血管内血栓形成，从而引起或加重缺血性神经损伤。因此，应用活血涤痰清热大法使脑血管复流再通，减轻血管内的血栓形成，应能显著抑制缺血→炎症→血栓的过程，从而阻断炎症→血栓→再缺血的恶性循环。
       
       综观缺血性中风的发病全过程，应将其分为“两个阶段”，即发病阶段和演变阶段。发病阶段是指病损因素积累到一定程度直至发病瞬间这一过程。在这一过程中，病损因素诸如上述的淤、痰、热、毒、风对机体的损害亦遵循从“量变到质变”的规律，因此，对中风病的预防或“治未病”当以延缓这些病损因素的侵害为重点。演变阶段是缺血性中风病理重点所在，演变阶段可分为若干时相，其特点具有病理因素的复杂性和病情变化的多样性。就病理因素而言，一方面有发病前诸多病因的进一步施加，另一方面，“脑络淤阻”形成后可以派生“风、热、痰、毒、淤”等多种病理产物。其中，热、毒的形成与淤血痰饮阻滞脑络，脑街气机逆乱，气机不畅，郁而化热关系甚为密切。因此，应用活血涤痰清热法祛淤解毒，脑脉通畅，血供恢复，从而使脑部的炎症、损伤、微循环障碍的病理状态得以改善，恢复脑部血流，干预脑缺血损伤的级联反应，应能阻止缺血性脑损伤的病变进展，减轻或改善缺血性中风的各种临床症状。
       
       因此，应用活血涤痰清热的中药，及时阻断脑缺血损伤“血淤-痰饮-热毒-炎症-血栓”的恶性病理循环，有效切断脑神经损伤的链条效应，使脑脉通畅，血供恢复，从而减轻急性脑缺血损伤后的神经功能缺损，当是改善缺血性中风各种临床症状及预后的重要策略，值得实验与临床的进一步研究探讨。
       【参考文献】
         　　［1］ 王永炎.临床中医内科学（上）［M］.北京：北京出版社，1993：585.
       
       ［2］ 祝美珍.论缺血性中风的中医辨治［J］.广西中医药，2002，25（4）：33.
       
       ［3］ 谢海洲，许庆友.脑髓病论治［M］.北京：科学出版社，1999：72.
       
       ［4］ 范金茹.王行宽教授对缺血性中风的论述与临床经验结晶［J］.中医药学刊，2002，20(1)：9.
       
       ［5］ 王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考［J］.中国中西医结合杂志，1997，17：195.
       
       ［6］ Stoll Q，Jander S，Schroeter M．Adv Exp Med Bio1．2002，513：87.
       
       ［7］ Lindsberg PJ，Grau A J．Stroke．2003，34：2518.
       
       ［8］ Barone FC，Feuerstein GZ．J Cereb Blood Flow Metab．1999，19： 819.
       
       ［9］ Sharp FR, Lu A, Tang Y, et al. Multiple molecular penumbras after focal cerebral ischemia .J Cereb Blood Flow Metab, 2000,20:1011.