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       【摘要】 
       目的观察脑心通胶囊和通心络胶囊治疗冠心病无症状心肌缺血的疗效及其对血管内皮依赖性舒张功能的影响。方法将72例冠心病无症状心肌缺血的病人分为3组。脑心通组24例在常规药物治疗基础上加用脑心通胶囊治疗，通心络组24例在常规药物治疗基础上加用通心络胶囊治疗；对照组24例仅用常规药物治疗；治疗前后进行动态心电图及彩色多普勒超声检测，对缺血及血管内皮依赖性舒张功能的相关指标作对比观察。结果3组治疗8周后，ST段压低伴有症状的次数及其持续时间与无症状的ST段压低及其持续时间均有明显减少及缩短，与治疗前比较有统计学意义(P<0.01)，治疗后与对照组比较也有统计学意义(P<0.01)。脑心通、通心络组治疗后血管内皮依赖性舒张功能指标明显改善(P<0.01)，与对照组比较差异亦有统计学意义(P<0.01)，脑心通与通心络组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑心通胶囊和通心络胶囊对冠心病无症状心肌缺血有显著疗效，能改善血管内皮依赖性舒张功能，脑心通胶囊疗效优于通心络胶囊。
       【关键词】  脑心通胶囊； 通心络胶囊； 无症状心肌缺血； 血管内皮依赖性舒张功能
       Effects of Naoxintong Capsule and Tongxinluo Capsule on Silent Myocardial Ischemia
       GUO  Xiao， WANG  Li, YUAN Jianfeng
       (Lanxi Hospital of Lanzhou City, Lanzhou, 730050, China)
       Abstract：ObjectiveTo study the effect of Naoxintong capsule and Tongxinluo capsule on silent myocardial ischemic and endothelium-dependent dilation function in coronary heart disease. MethodsSeventy-two cases with coronary heart disease were randomly divided into 3 groups: Naoxintong group (n=24) treated with Naoxintong capsule and Tongxinluo group (n=24) treated with Tongxinluo capsule; blank control group(n=24)treated with conventional of medicine coronary disease. The changes of silent myocardial ischemica were observed by dynamic electrocardiogram and endothelium-dependent dilation function by Doppler ultrasound before and after treatment. ResultsFrequency and lasted time of symptomatic and asymptomatic myocardial ischemia were decreased significantly in three groups (P<0.01 or P<0.05 respectively) after therapy for 8 weeks, but it decreased more significantly in Anoxintong group and Tongxinluo group than blank control group(P<0.01). Endothelium-dependent dilation function parameter was improved in the Naoxintong group and Tongxinluo group after treatment(P<0.01), it was better than that in blank control group(P<0.01), but Naoxintong group was better than Tongxinluo group(P<0.05).ConclusionNaoxintong capsule and Tongxinluo capsule are effective on silent myocardial ischemia and endothelium-dependent dilation function in coronary heart disease, and Anoxintong capsule is superior to Tongxinlvo capsule.
       Key words：Naoxintong capsule；  Tongxinluo capsule；  Silent myocardial ischemia；  Endothelium-depndent dilation function
       
       无症状心肌缺血(Silent myocardial ischemia, SMI)因其发作隐匿，无临床症状，易被忽视，甚至发生心肌梗塞也无典型的疼痛症状，所以急性心肌梗塞及心源性猝死的发病率都高于有症状心肌缺血［1～6］。因此，SMI的防治深受临床关注。我院采用脑心通胶囊和通心络胶囊对SMI病人进行治疗，观察其疗效及对血管内皮依赖性舒张功能(血管内皮功能)的影响。
       1  资料与方法
       1.1  临床资料  　选择门诊及住院病人共72例，冠心病诊断符合WHO标准［7］。SMI诊断按全国心肌缺血再灌注损伤和无症状心肌缺血专题研讨会意见［8］确定。72例患者近2个月无典型心绞痛发作，但经24 h动态心电图检测有缺血性ST段改变。缺血性ST段改变采用国际通用标准：①ST段呈水平型或下斜型压低≥0. 1mV(J点后80 ms) ；②ST段改变持续时间≥1 min；③下次发作需在前次ST段下移恢复到基线后时间间隔至少1 min，并排除能引起心电图ST - T改变的其他心脏病、体位改变所致的ST段压低及重度心肺功能不全、肝肾功能不全、出血性疾病和对本药品过敏者。随机分为3组，每组24例。脑心通组男14例，女10例，平均年龄（65.2±7.2）岁；通心络组男12例，女12例，平均年龄（65.9±10.2）岁；对照组男10例，女14例，平均年龄（63.2±5.3）岁。3组治疗前年龄、体重指数、血脂、血糖、血压、SMI发作次数、持续总时间均无显著性意义(P>0.05)。
       1.2  治疗方法   对照组按照常规治疗给予阿司匹林、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、他汀类等药物；脑心通组在常规治疗的基础上加用脑心通胶囊（由咸阳步长制药有限公司提供，批号：国药准字Z20025001），4粒/次，3次/d，连服8周；通心络组在常规治疗基础上加用通心络胶囊(由石家庄以岭药业股份有限公司提供，批号：国药准字Z19980015)，4粒/次，3次/d，连服8周。3组均以8周为1个疗程，连续服药1个疗程。病人每周来专科门诊随访，观察副反应和耐受性。
       1.3  观察方法及疗效判定  疗程开始及结束时分别以24 h动态心电图监测SMI及多普勒超声诊断仪测定肱动脉血流介导的血管扩张变化率(Flow-mediated vasodilation, FMD)。并于同期选择24名健康人为正常组，其中男17例，女7例，平均年龄(60±10.7)岁，未服药物，做肱动脉超声测定FMD。4组性别、年龄经方差分析无统计学意义(P>0.05)。动态心电图监测用美高仪公司出品的分析系统，以闪光卡24 h连续纪录。计算ST段压低的发生次数与累计持续时间。超声多普勒对肱动脉内径的测定，按Celermajer等［9］介绍的方法进行。采用TOSHIBA-SSH-140A彩色多普勒超声系统和7.0 MHz线阵探头，探查深度4 cm，同步记录心电图。受试前24 h病人暂停用硝酸酯类药及静脉输液，测试前休息10 min，在测定基础值后进行反应性充血试验；将血压计袖带置于肱动脉远端，充血加压至250 mmHg，4 min时放气，放气后60～90 s内测肱动脉内径（D）；反应性充血后肱动脉内径变化率(%)=(D-安静时肱动脉内径)/安静时肱动脉内径×100%。整个测试过程中，超声探头始终处于固定位置，血管内径测量每次同一部位。
       1.4  统计学方法  应用SPSS10.0软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差（Analysis of variance, ANOVA）法，各组之间两两比较采用q检验，P＜0.05为有统计学意义。
       2  结果
       2.1  3组心肌缺血改善情况的比较结果见表1。
       表1  3组治疗前后ST段的变化（略）
       与同组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01；与通心络组比较，cP＞0.05；n=24
       2.2  4组患者血管内皮依赖性舒张功能的比较3组治疗前经超声检测的FMD值,与正常组比较均降低(P<0.01)。经治疗后FMD值明显增大,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01)；与对照组比较，有统计学意义(P<0.01)；脑心通组与通心络组比较，有明显的差异(P<0.05)。结果见表2。
       表2  4组肱动脉超声检查结果比较（略）
       与同组治疗前比较，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.01；与通心络组比较，cP＜0.05；与正常组比较，P＜0.01；dn=24
       2.3  不良反应  3组中有 7例患者出现头痛，考虑与硝酸酯类有关。其中3例停硝酸酯后缓解，另4例继续服用7 d后缓解； 10例患者出现干咳考虑与ACEI有关，8例换用氯沙坦后缓解。脑心通组中有2例患者出现头痛，继续服用7 d后均缓解；2例患者有干咳，换用氯沙坦缓解。通心络组中有2例患者出现头痛，继续服用7 d后均缓解；2例患者有干咳，其中1例换用氯沙坦缓解，另1例能忍受未更改药物；1例患者出现皮肤轻微瘙痒，能忍受。监测治疗前后血、尿常规及肝、肾功能无明显变化。
       3  讨论
       
       SMI是指确有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状的一种心肌缺血状态，是冠心病的一种特殊类型,漏诊的SMI的预后比心绞痛性心肌缺血更差［10］，引起心肌梗死或猝死的重要原因不在心肌缺血时有无症状，而在于心肌缺血的时间和程度， SMI患者对疼痛已经耐受，心肌缺血往往在不知不觉中发生、发展， 24 h动态心电图显示：SMI发作数量上远较有症状的缺血发作要多［11］，因为SMI病人无明显的临床症状而常被病人忽视，以至发生急性心肌梗塞、心室颤动及猝死等心血管事件。因此，症状的有无并不完全与冠状动脉病变及缺血程度一致，心绞痛的症状严重程度，不具有预后意义。所以 SMI比有症状心肌缺血更应引起临床上的注意。
       
       脑心通胶囊由黄芪、丹参、川芎、赤芍、红花、乳香、没药、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等中药组成。主要具有益气活血，化淤通络。已有临床研究证实脑心通胶囊应用于冠心病心肌缺血、心绞痛等心脑血管疾病取得满意的临床疗效。显示其具有扩冠降脂，活血的效果。该药可通过降脂、抑制脂质过氧化和增加自由基清除等多种机制,改善血管内皮功能障碍［12～15］。通心络胶囊由中药人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍及冰片组成。具有益气、活血、通络等功效,现代医学研究证明该药能扩张冠状动脉、抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、降低胆固醇还有显著的抗氧化作用［16］。正因如此，将脑心通胶囊与通心络胶囊用于SMI的治疗,并比较两中药物的疗效，结果表明，两种药物均能有效地减少SMI的发生次数，并缩短SMI持续时间， 用药前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组治疗后比较亦有统计学意义(P<0.01)，但脑心通与通心络比较差异无显著意义(P＞0.05)。而且病人耐受良好，未见明显副反应。根据本次观察，加用脑心通胶囊和通心络胶囊干预8周后，病人肱动脉的压力反应性扩张程度，即血管内皮依赖性舒张功能显著改善，其改善程度明显优于对照组。脑心通组的改善程度与通心络组比较，具统计学意义(P<0.05)，其原因可能与病例数受限及观察方法有关。
       
       因此,当发现SMI时除运用常规治疗外，可以考虑适当加用脑心通胶囊或是通心络胶囊，但是鉴于中药制剂的成分复杂，作用机制不十分明确，存在多靶点现象和观察的局限性，其中仍有许多未知领域，还有待于进一步探究。
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