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       【关键词】  中风神昏；,,整体观；,,病机
       摘要：通过查阅古今文献，以及国内外脑血管病相关记载，结合临床实践，及时总结经验。比较系统完善地对临床中风病神昏病理机制进行了探讨。从而使临床医生更好地掌握从整体观念观察分析病情。使中医基础理论更好地服务于临床实践。
       关键词：中风神昏；  整体观；  病机
       中风病神昏，是指在中风病过程中出现的神志不清为特征的危急重证。临床表现为嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍。近年来对中风神昏临床证候的研究不断深入，气机逆乱、痰热腑实、血淤脑腑等病机逐渐被认识。以此采取的种种治法也取得了一定的疗效。然而对中风病发展过程中尤其对中风神昏的病机分析尚不全面，需要系统探讨。
       　　1  阴阳失调、气血上扰为中风先兆
       中风神昏虽然来势凶猛发病突然，然而发病前是有一定先兆可察的。这些预兆的出现与其病理性体质因素密切相关。从历代医家研究的结果看不外乎肝肾阴虚、肝阳上亢、心肝火旺、痰浊、淤血等。这些病理因素破坏了人体阴阳、脏腑、经络之间的平衡协调关系，影响了气血的正常运行与分布。致经气逆上，气血上涌，上扰清窍而出现头晕、头痛、一过性语言不利、肢体麻木等一系列与中风神昏相关的临床症状。此时期病机仅限于经脉气血的升降失调，尚未发生脏腑气机的逆乱和经脉气血的运行阻滞。人体阴阳、脏腑、经络系统的调节作用尚能得到有效发挥，使气血上逆得到一定程度的遏制。所以中风先兆的症状在临床大多呈现为一过性或时轻时重。
       　2  气机逆乱、邪闭清窍
       中风神昏在人体心肝肾阴阳失调，气血逆上的基础上，复加各种刺激因素致使人体阴液耗伤，阳气亢奋，促使病情进一步加重。终使肝阳暴涨，阳化风动，脏腑气机逆乱，经脉气血上逆，气血闭阻脑络，或鼓胀血脉，络破血溢。风、火、痰淤、水、毒闭阻神窍，阻滞脑络发为中风神昏。
       2.1  五脏相失，气逆气闭气的正常升降，是阴阳平衡的结果。依赖于脏腑之间功能相互协调配合，每一脏腑在气的运动过程中虽然各有侧重，但都是气的升降出入整体运动过程中的一部分。因此任何一脏气机的严重失调 ，若不能得到及时调整，势必导致气的升降出入平衡失调，脏腑之间相互协调关系的破坏。肝主疏泄，关乎一身气机调畅。因此肝气升发太过，风阳内动最易形成气逆于上。在气的升降出入过程中肝、肺、脾、胃四者关系密切，共同配合以维持气机的平衡。肝风内动，气机失调，气壅于上，肺胃之气不得宣降。清气不升，浊阴不降，壅滞于内，气机不利，必然导致肺脾胃功能障碍，进一步发展为气机出入闭塞。因此临床中风神昏之后伴随出现的症状也常常出现主气司呼吸暂停，以及呕恶痰多、腹胀便秘等中焦气机闭塞不通的症状。诚如张锡纯所言：“此因肝木失和，风自肝起。又加肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆。于斯，脏腑之气化皆上升太过，而气血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经……其甚者，致令神经失其所司，致昏厥不醒人事。”若肺气闭塞，其主节、灌心脉、行气血的功能障碍，会加重体内的血淤。同时宣降失司津液代谢障碍使痰浊更甚而令神昏加重。中焦气机不得宣降，浊阴内停，痰热结于阳明，上扰神明则神昏加重。甚至出现上中下三焦气机闭塞的症状。近年来治疗中风神昏多应用凉肝熄风，化痰开窍法，多弃香辛启法不用。虽然避免了动风动阴之弊，但同时也忽视了肺胃气机闭塞对中风神昏的影响。临床上单用凉肝熄风、化痰开窍之法，在救治中风神昏时疗效并不满意。但如果考虑到中焦气机不通，痰热腑实可生内风。采用化痰通腑法治疗中风病神昏取得了较好的临床效果。气机闭塞的重要性又重新被认识。当然在临床治疗过程中，也有一部分患者应用化痰通腑之剂后，大便虽通畅但仍神昏痰多，此时在凉肝熄风等方法基础上配合桑皮、桔梗、葶苈子等宣肺化痰之品可以使痰浊显著减少，意识好转。以上说明肺脾胃气机闭塞对中风神昏的形成有重要影响。
       2.2  痰淤互结，饮停脑府痰淤互结窍闭神昏。中风病神昏淤血的成因，一是肝风内动气血上涌，血停脑脉之内或脑脉张极而破，血溢脉外皆成淤血；另外气逆于上，气闭于内，肺气闭阻，治节失司，影响血液运行，会使淤血进一步加重。中风病神昏痰浊的形成，一是素有痰浊，随气血上逆停滞于脑；二是脏腑气机闭塞，肺气宣降失常或脾失运化，胃失和降等因素皆可导致人体津液代谢失常，而生痰浊。痰淤互阻，二者相互影响，相互滋生，共同为患，神窍闭阻，神机不运而令神昏加重。中风神昏病人痰浊淤血互结而见面暗紫、痰多息粗，舌质暗红，脉滑等痰淤征象。我们在临床救治中风神昏病人体会到，单用祛淤则淤血难去，单用化痰则痰不易除。只要区别二者主次，痰淤同治方可收到较好疗效。中风病神昏，脑脉有淤血停滞，影响水液的运行，水津外溢，停聚脑腑，则可成为水饮。水饮停聚脑腑之后，作为致病因素，又会影响脑脉的血液流通，使血淤更甚。二者相互影响，终致淤水互患。临床可见中风病发生之后可见颜面浮肿、痰涎、腹胀等水饮内停的表现。我们临床上观察到应用化淤利水法有减轻脑水肿，降低颅内压的作用，可减少西药脱水剂的用量和用药时间，促使神志苏醒。总之痰、淤、水饮为中风神昏的直接致病因素。邪实阻滞脑络，浊阴不得宣泄，可蕴而生毒。浊毒损伤脑络，加之邪实阻滞，脑失气血濡养，神之经络不通使神昏更加深重。
       2.3  神不主神明，十二官危脑为元神之腑，生理状况下，神气清明是形神统一的体现，脏腑、组织、经络等形体的功能活动，生化气血，为脑之元神提供充足的营养物质。而脏腑等形体的功能活动，又必须受神的主宰。五脏六腑的生理功能以及脏腑表里生理活动是脑之元神统发五脏神之使然。五脏生理功能上的相互制约，相互配合协调关系亦受元神统领五脏之神作用实现的。中风神昏发生之后，神窍闭阻，神机不运，五脏失去统领，相互之间协调机制被破坏，则气机更加逆乱，使病情更加严重。现代医学研究表明，中风病人常可出现脑内脏综合征。其原因是由于严重脑水肿导致上下丘功能紊乱，通过植物神经系统或神经内分泌途径直接或间接地影响脏器功能；大脑皮质内相应的功能调节部位病变可引起相应器官功能改变。广泛的脑损伤可产生大量自由基或钙离子释放入血，损害或影响脏器功能。脑出血后应急反应时，儿茶酚胺浓度剧烈增加，造成器官及功能的严重损害。临床可见呼吸异常，肺水肿，胃黏膜溃疡出血，心肌缺血或心肌梗塞，心律失常，以及内分泌系统代谢紊乱所致的高血糖、尿崩症等。
       　3  元气衰惫、脑腑受损
       决定中风神昏转归中风神昏经过治疗，若脏腑气机的逆乱得以调整，气机畅达，病理产物痰湿、淤血、水饮、浊毒得到清除，脑络无甚损伤则神机恢复，神气清明而痊愈。倘若毒邪损伤脑络，气血不通，虽意识清醒却留有偏瘫，语言不利，甚至痴呆等后遗症。脑腑受损严重，神气难以运转而昏睡不醒呈植物状态。若人体出现机能障碍，气血津液化源枯竭，阴竭阳脱而出现昏迷不醒，甚至阴阳离决而死亡。总之，中风神昏的形成是脑主元神的机能障碍。其病机是阴阳失调致使气机逆乱，气逆而上，气机闭阻，最终成为气脱。病理产物痰湿、淤血、水饮、浊毒结聚脑腑。起于心肝肾，昏迷之后涉及肺与脾胃。由此可见，中风神昏病理机制与人体各脏器均密切相关。
       (河北省石家庄市中医医院  050051)