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       【关键词】  单纯性肥胖症；,,中医；,,辨证；,,内治法；,,针刺疗法,；,,耳穴疗法
       摘要：介绍中医治疗单纯性肥胖症的方法。通过中医的辨证论治，对单纯性肥胖症患者采用内治法与外治法相结合的治疗方法进行调节整体，疏通经络，促进人体代谢的整体疗法和循经疏导，促进局部代谢的局部减肥方法，使患者真正达到健康减肥的目的。
       关键词：单纯性肥胖症；  中医；  辨证；  内治法；  针刺疗法 ；  耳穴疗法
       随着人们生活水平的不断提高，饮食结构和生活方式的变化，单纯性肥胖发病率也逐渐增多。所谓单纯性肥胖病是指摄入热量多于消耗而以脂肪形式储存于体内,以肥胖为主要临床症状,可伴有代谢方面的障碍,但无明显神经、内分泌方面的异常表现［1］。它是一种营养过剩的疾病。多伴有血糖、血脂等代谢及内分泌系统功能异常，常并发或加重高血压病、糖尿病及心脑血管病等。肥胖所导致的各种疾病的死亡率也较正常体重者高，严重危害人类的健康,且肥胖度越高，危险程度越大。人们在使用各种各样的方法进行减肥，如控制饮食和体育运动等，而中医治疗单纯性肥胖症具有较好的疗效。
       　　1  诊断标准
       参照1987年全国中西医结合治疗肥胖症学术会议制定的计算方法。标准体重计算公式：男性标准体重(kg)=［身高(cm)-100］×0.9   女性标准体重(kg)=［身高(cm)-100］×0.85   体重指数计算公式：体重指数=体重(kg)/身高(m)2  （体重指数>24为肥胖症）  一般认为：超过标准体重的10%称为超重；超过标准体重20％~30％（体重指数25~30 kg/m2）为轻度肥胖；超过标准体重31％~ 50％（体重指数30~40 kg/m2）为中度肥胖；超过标准体重＞50％（体重指数40 kg/m2以上）为重度肥胖。
       　　2  治疗方法
       中医减肥的治疗方法很多，主要有内治法和外治法。内治法根据中医辨证论治来确定证型，或配合药膳、食疗等等。外治法有针灸、耳贴、刮痧、熏蒸、气功、按摩等等。
       2.1  内治法根据卫生部近年公布的《中药新药治疗肥胖病的临床研究指导原则》，将单纯性肥胖症（无并发症）按辨证分为五型。
       2.1.1  胃热湿阻型证候：多有肥胖家族史，或由脾虚湿阻、久郁化热所致。表现为形体肥胖，头胀眩晕，消谷善饥，肢重怠惰，口渴喜饮，口臭，便秘，舌质红，苔腻微黄，脉滑或数。治则：清热利湿。方药：防风通圣散合己椒苈黄丸加减。药用防风10 g，黄芩12 g， 白术12 g， 炒栀子10 g，防己12 g，椒目6 g，葶苈子12 g，草决明15 g， 大枣4枚。水煎服，1剂/d。    加减：大便干结，加大黄9 g（后下），芒硝6 g（化服）；口渴， 加葛根20 g， 荷叶15 g；脘腹痞闷，加枳实15 g，半夏12 g；热重于湿，加黄连10 g，连翘12 g，生石膏20 g；湿重于热，加苍术12 g，泽泻15 g，滑石20 g。
       2.1.2  脾虚湿阻证候：多年龄偏大，表现为形体肥胖但超重不明显，浮肿，疲乏无力，肢体困重，纳少腹胀，便溏尿少，下肢时有轻度水肿，舌淡边有齿痕，舌苔薄腻，脉濡或缓。治则：健脾益气祛湿。方药：参苓白术散合防己黄芪汤加减。药用黄芪25 g，防己10 g，苍术10 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻18 g，车前子20 g，桂枝10 g， 甘草5 g，莱菔子15 g，水煎服，1剂/d。加减：气虚较甚 加党参15 g；湿浊甚者，加薏苡米30 g， 冬瓜皮20 g； 腹胀明显，加枳壳12 g，川朴10 g；纳呆食少，加生山楂15 g，佛手10 g；兼有湿热，加茵陈 30 g，水牛角30 g；大便少，粘滞难解，加大黄6 g，槟榔 10 g。  
       2.1.3  肝郁气滞型证候：多见于青中年或更年期女性，肥胖多与月经不调有关，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调或闭经，失眠多梦，舌质红，苔白或薄腻，脉弦细。治则：疏肝理气清热。方药：柴胡疏肝散加减。药用柴胡10 g，枳壳10 g，香附10 g，白术15 g，莱菔子15 g，茯苓20 g，郁金12 g，丹皮12 g ，黄芩12 g，草决明15 g，合欢花10 g，水煎服，１剂/d。加减：胁痛，加川楝子9 g ，川芎12 g；口渴加生地15 g； 头晕目眩耳鸣加石决明24 g（先煎）天麻10 g； 大便秘结加大黄8 g（后下）桃仁12 g；血淤，舌有淤斑，加五灵脂生蒲黄各12 g（包煎）。
       2.1.4  脾肾阳虚型主证：多见于中老年人或反复减肥并反复反弹者，表现为虚肿肥胖，疲乏无力，嗜睡，腰酸腿软，阳痿，阴寒，舌质淡红，苔白，脉沉细无力。治则：温肾健脾化湿。方药：金匮肾气丸合防己黄芪汤加减。药用熟地15 g，茯苓20 g， 丹皮10 g，山萸肉10 g，泽泻12 g，炮附子6 g，肉桂1.5 g，黄芪15 g，党参10 g，防己6 g，白茅根20 g，水煎服，1剂/d。加减：浮肿明显加车前草20 g，薏苡仁30 g；便溏腹胀加佛手15 g；痰湿内阻加半夏12 g，陈皮6 g；宿食不化加神曲12 g，砂仁6 g（后下）；脾虚明显加白术15，g；肾虚明显加杜仲18 g，益智仁10 g。
       2.1.5  阴虚内热型主证：肥胖程度不重，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，五心烦热，失眠，舌尖红苔薄，脉细数微弦。治则：滋养肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。药用生地20 g，泽泻15 g，枸杞15 g，菊花15 g，黄精15 g，元参10 g，女贞子15 g，酸枣仁10 g，石斛10 g，葛根10 g，水煎服，１剂/d。加减：大便干结加大黄10 g；口燥咽干加沙参15 g，麦冬10 g。
       2.2  外治法
       2.2.1  针刺疗法针灸毫针电脉冲整体疗法：主穴取中脘、气海、滑肉门、大横、梁丘。① 轻度肥胖：天枢、丰隆、足三里、梁丘、血海、水分、三阴交、阴陵泉等穴，以足阳明、手阳明、足太阴经穴为主；② 中度肥胖：加滑肉门、外陵、大巨、上巨虚、曲池、合谷；③ 重度肥胖：加滑肉门、外陵、大巨、中脘、梁门、水道、公孙、太冲、上巨虚。配穴：脾虚湿阻型配水分、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、公孙、脾俞；胃热湿阻型配合谷、支沟、曲池、丰隆、上巨虚、内庭； 肝郁气滞型配膻中、期门、阳陵泉、太冲、支沟、三阴交、曲泉、行间、肝俞等；脾肾阳虚型配关元、足三里、三阴交、照海；阴虚内热型配内关、足三里、三阴交、太溪；食欲亢进明显配上脘、手三里、足三里、下巨虚；便秘配腹结、支沟、上巨虚；月经不调配合谷、关元、带脉、子宫、血海、三阴交；浮肿配上脘、水分、天枢、太渊、阴陵泉、阴谷、复溜；伴高血压病者配风池、太冲；伴冠心病者配内关、膻中、三阴交；伴糖尿病者配阳池、足三里、三阴交。操作方法：常规消毒后，选用30号1～3寸毫针，常规刺法快速进针并得气。将针灸减肥仪每1输出导线的两个电极分别连接在主穴两支毫针柄上，中脘气海连接；双滑肉门连接；同侧大横与梁丘连接，全部正、负极相间而不相邻。确定调制和脉冲时，要根据患者的肥胖程度和接受治疗的次数及前次使用脉冲形式等灵活选用。每日或隔日1次，10次1小疗程，30次1大疗程。注意事项：妇女经期、孕期哺乳期或醉、劳、饥、饱等暂不用本法，带起搏器、换有金属瓣膜、体内有钢钉等禁用本法，有严重晕针反应、身体极度虚弱者慎用本法。一般情况下应连续治疗3个小疗程，若治疗期间减肥效果停滞不前，则可在疗程间休息5～7天，若经1个疗程或2个疗程的治疗已经取得了满意的疗效，也应坚持治完一大疗程，以便巩固疗效。局部减肥方法：① 腹部肥胖：主穴取阿是穴、梁丘。配穴：脐以上肥胖明显配中脘、下脘、水分、滑肉门；脐以下肥胖明显配阴交、关元、外陵、腹结；全腹肥胖配建里、气海、大横。 操作方法：患者取仰卧位，在左、右腹部各确定1个最高点作阿是穴。选用30号1～2．5寸毫针，直刺进针，到达常规深度。针灸减肥仪输出电极连接方法；阿是穴与同侧梁丘相连接，配穴的2个任脉穴相连接，另一对（左右）配穴相连接。逐渐调高每一对输出的脉冲强度，在患者能耐受前提下，尽量加大电流，留针30 min，出针时逐一快速用力拔出毫针，不按压针孔。注意事项：腹部最高点恰在要取的穴位或相距很近时，可将此穴作为阿是穴，配穴重新选择稍远一些的腹部穴位。腹部穴位进针到达常规深度即可，以免通电后毫针震动时损伤内脏。② 腰部肥胖：  主穴取带脉、风市。配穴：伴有腹部肥胖者配天枢；后腰部肥胖者配志室。 操作方法：选用30号1～2．5寸毫针，穴区常规消毒后，直刺进针，到达常规深度后向外提针0．2寸左右。针灸减肥仪输出电极连接方法：带脉与同侧风市相连接，每一对配穴相连接。③ 臀部肥胖：主穴取白环俞、环跳。配穴：臀部下垂配会阳、承扶；臀部宽大配阿是穴、居；上臀部肥胖突出配髂嵴下。操作方法：选用30号1．5～3寸毫针，先刺主穴，穴区常规消毒后，直刺进针，至局部有酸胀感后，行轻插重提泻法，每穴约1 min左右，然后将针提至皮下，改为平刺；配穴刺法同主穴，阿是穴为仰卧位时臀两侧最宽的部位，髂嵴下为髂嵴最高点下1寸左右处最丰满处的两点。针灸减肥仪输出电极连接方法：同侧主穴相连接；同侧配穴相连接。注意事项：主穴直刺后改为平刺时，针尖方向最好朝向脂肪堆积明显的部位，每次治疗可在方向上有所变化，尽量避免每次在同一部位皮下组织中刺激。
       2.2.2  耳穴疗法主穴取饥点、神门、交感、内分泌、三焦。配穴：脾虚湿阻型配脾、胃、肺、膀胱、肾、皮质下；胃热湿阻型配胃、结肠、小肠；大肠、脾、肺、心、膀胱等；肝郁气滞型配肝、胆（胰）、皮质下、子宫、卵巢、内生殖器；脾肾两虚型配脾、肾；阴虚内热型配心、肾；食欲亢进配口、外鼻、皮质下、胃；便秘配结肠、直肠、肺；月经不调配子宫、皮质下、肾、肝；水肿虚胖配肾、脾、膀胱、肺；有家族肥胖史配肾、肾上腺。操作方法：主穴每次必用，配穴根据伴随症状选用。患者端坐位，耳郭用75％酒精消毒，将生王不留行籽固定在0.5 cm×0.5 cm脱敏胶布的中心，把胶布贴在耳郭穴位皮肤上。每次取单侧耳穴，换贴1次/2~3 d，两耳交替。治疗期间，嘱患者每天按压耳穴3～4次，每穴1 min/次，食欲亢进者进餐前多按压，便秘者每天早晨起床前多按压。本法应与毫针电脉冲疗法同时应用，疗程与间隔与之同步。肥胖病患者除了通过辨证地采用中医内治法与外治法相结合的方法，整体或局部治疗以外，还可配合食疗，药膳（如：薏苡仁粥，荷叶粥，冬瓜粥）、刮痧、熏蒸，运动，气功，按摩等项目进行综合治疗，从而取得有效且持久的疗效。
       　　3  治疗结果
       3.1  疗效标准 参考1987年首届全国中西医结合治疗肥胖症学术会议讨论制定的治疗单纯性肥胖症疗效标准。体重下降5 kg以上为显效；体重下降2~5 kg为有效；体重变化未达到有效者为无效； 体重恢复≥3 kg，为反弹。
       3.2  治疗结果（病例比较）
       3.2.1  病例一重度肥胖患者，女，35岁，于20030819就诊，体重102.5 kg，身高168.5 cm，舌淡苔白腻。既往有肾上腺瘤史。经过2个大疗程减肥方剂，针刺等中医内治法和外治法的治疗，疗效显著，20031019体重下降为87 kg。继续巩固治疗，体重仍有下降，未见反弹。
       3.2.2  病例二超重患者，女，42岁，于20030819就诊，体重62.5 kg，身高164 cm，经过2个大疗程中医内治法和外治法的治疗，20031127体重恢复至58.6 kg，体形完全正常，且未见反弹。另外临床还发现，许多妇科疾病（如闭经、月经不调）在减肥治疗过程中也得到明显的改善。
       4  讨论
       中医对肥胖的认识可以说是源远流长，早在《黄帝内经》中就有不少关于肥胖病的记载。如《黄帝内经素问・通评虚实论》说：“肥贵人，则责梁之疾也。”《顺逆肥瘦篇》中写道：“肥人……其为人也，贪于取与。” 《丹溪心法》指出：“肥人多痰湿”。另外还有“久卧伤气，久坐伤肉”等等。认为年老体衰、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤都可导致脏腑功能失调，水湿、痰浊、膏脂等壅盛于体内而发生肥胖。本症病位在脾和肌肉，与肾气虚衰关系密切。还兼及心、肺、肝、胆。且多以脾肾之虚为本，水湿痰淤为标，胃热气滞贯穿其间，三焦气化失常随行，虚实、寒热、阴阳兼杂，从而形成恶性循环，造成病情不断严重［2］。  通过外治法中针刺的良性双向性的调节作用，可以使基础胃活动水平降低，饥餐后胃排空时间延长，能够抑制患者过亢的食欲，抑制亢进的消化吸收机能，从而减少能量的摄入［3］。针刺耳穴胃点能提高交感神经功能,抑制亢进的副交感神经功能,抑制饥饿感,减少食物摄入量［4］。针刺耳穴“肺点”可通过迷走神经抑制食欲,增强人体代谢而达到减肥效果。肥胖症的日益增多，已逐渐成为一个社会问题，减肥的方法研究也受到普遍重视。中医治疗的方法已成为治疗单纯性肥胖病的重要手段之一，且具有疗效高、无副作用、无反弹的特点，是一种有益于健康的减肥方法。
       　参考文献：
       ［1］  唐万斌，陈宗铠.肥胖病［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1993：1.
       ［2］  刘志诚，孙凤氓.肥胖症的针灸治疗［J］.现代康复，2001，5（9）：16.
       ［3］  王晓燕.综合疗法治疗单纯性肥胖症212例临床观察 ［J］.新中医，2003，35（4）：44.
       ［4］  申  安.针灸减肥临床和实验研究进展［J］.河南中医药学刊，1995，10(4)：33.
       (湖北省中山医院，湖北 武汉  430133）