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       【关键词】  中西医 真菌感染 哮喘
       引起变态反应的真菌主要为空气传播非致病性腐生菌，真菌的孢子及菌丝均有抗原性，同属不同种的真菌可有交叉抗原性［1］，临床上以发作性喘息为主要表现，与支气管哮喘、COPD急性发作等难以鉴别。为了提高对真菌感染诱发哮喘的诊断及治疗认识，现将我院2004²07～2007²12收治的外院或我院首诊误诊的28例真菌感染诱发哮喘分析如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料28例真菌感染诱发哮喘中，男20例，女8例，年龄（14～63）岁，平均（48.3±2.5）岁。病程最短2个月，最长18个月。其中外院或门诊首诊误诊的例次为支气管哮喘26例，肺癌5例，COPD急性发作6例，肺结核3例，心衰2例，急性呼吸窘迫综合征1例。这组病例均否认既往明显哮喘发作史，均经3种以上抗生素、抗病毒或抗结核治疗以及舒张气道对症处理无效，甚至病情加重。
       1.2  临床表现有明显真菌暴露史者3例，余无明显接触史。临床表现均有急性发作的喘息，伴咳嗽、咳痰20例（71.4%），伴畏寒发热12例（42.8%），伴痰血至大量咯血7例（25%）,伴胸痛5例（17.9%），伴头痛、流涕、咽痒3例（10.7%）。体征：28例均可用闻及肺部哮鸣音，肺部可闻及干、湿啰音12例，呼吸音增粗5例，浅表淋巴结肿大2例，严重唇紫绀3例。
       1.3  基础疾病上述病例中，除2例明显职业接触史外，余26例均存在一种或多种基础疾病。其中COPD 6例，恶性肿瘤3例、类风湿性疾病5例、支扩4例、慢性血液系统疾病4例、支气管肺囊肿2例，糖尿病5例、肺结核2例、手术2例、慢性肾衰1例、HIV感染1例。
       1.4  辅助检查
       1.4.1  影像学检查X线和或CT示肺部浸润表现为主，斑片状阴影，肺叶、段实变影15例，弥漫小结节影8例，肺野肿块5例，空洞或不规则低密度影4例。
       1.4.2  病原学检查痰涂片找到同一真菌属＞3次9例，痰真菌培养+找菌丝孢子阳性＞2次21例，气管镜刷检涂片真菌阳性19例，BALY培养真菌阳性25例。
       1.4.3  组织病理检查经皮肺穿物六胺银染色找到菌丝3例，开胸肺活检特染真菌阳性1例。
       1.5  诊断要点［2］
       1.5.1  临床诊断  包括病史采集、体检检查、X线胸片表现。
       1.5.2  真菌学检查  是诊断的重要依据，有时需多途径、多次反复检查才能确诊。
       1.5.3  病理诊断  病理诊断中选择适当的染色方法是诊断真菌病及检查病原真菌的关键。
       1.5.4  辅助诊断  有血清学检测、皮肤试验、分子生物学检查，临床尚需进一步展开。
       2  治疗方法
       
       以上28例患者在确认肝肾功能耐受、血常规检查正常情况下，平均分为2组治疗，即：对照组和治疗组。 
       2.1  对照组以抗真菌治疗为主，方案：氟康唑静脉滴注400 mg/d，连续3 d，后改200 mg/d持续2周。
       2.2  治疗组除以上抗真菌治疗方案外，予中药方剂治疗，可用下方：
         
       ①双花20 g，连翘10 g，黄芩10 g，黄连10 g，芦根10 g，土茯苓10 g，浙贝母10 g。有高热者可加生石膏100 g，生地20 g。1剂/d，水煎服。
         
       ②中成药：双黄连口服液，2支/次，3次/d，口服。或鱼腥草注射液50～100 ml/次，2次/d，静脉滴注。
       
       ③扶正治疗，玉屏风口服液，2支/次，2次/d。
       
       以上2组均同时辅以舒张气道及免疫调节，止咳祛痰、营养支持治疗等。
       3  治疗效果
       
       规范治疗2周后，对照组与治疗组疗效分析见表1。
       表1  两组疗效对比（略）
       根据统计学原则，治疗组好转比值X2≈8.325 1，P<0.001符合统计学标准，说明疗效显著；n=14
       4  讨论
       
       由于真菌孢子很小（常<5 um），易于被吸入到下呼吸道深部，引起的症状较重，气传真菌孢子早就被认为能引起哮喘流行，并能引起致死的哮喘发作［3］。其致病与宿主因素，吸入真菌的毒力和数量密切相关。随着医疗水平提高，诊疗手段增加，慢性重症疾病患者生存期延长，尤其不合理大量使用广谱抗生素及糖皮质激素使患者免疫力下降，肺部正常菌群失调，细菌被抑制，促使真菌生长繁殖而导致肺部真菌感染［4］。因此，肺部真菌感染疾病不再属于少见病，临床对此类疾病的警惕性日益提高。
       
       综合28例患者诊断和治疗，有以下几个特点值得注意：①发病以男性为多，且大多有长期吸烟史，吸烟指数＞800年支18例（64.1%）。考虑香烟中有害成分致支气管上皮纤毛受损，支气管粘膜充血水肿，肺泡吞噬细胞功能减弱，使得真菌吸入感染机率增高。②合并有基础疾病或机体免疫低下，尤其是接受大量广谱抗生素或长期使用糖皮质激素是目前真菌发病率显著增高的一个重要原因。③既往无明显哮喘发作，且首次发作症状严重，迅速发展到低氧血症至呼吸衰竭者。④经阶段性抗生素、抗病毒或抗结核治疗并配以解痉对症处理无效，甚至病情加重。⑤一般治疗后影像学检查示肺部病灶无吸收，甚至进展。对于有以上特点的临床病例应加强诊断意识，提高实验室检测，准确诊断原发病，积极有效的中西医联合治疗是提高疗效，改善预后的关键措施。
       【参考文献】
         　　［1］ 钟南山.支气管哮喘-基础与临床，第1版［M］. 北京：人民卫生出版社，2006：498
       
       ［2］ 赵蓓蕾，施 毅，桑 红.现代肺部真菌病学，第1版［M］.北京：人民军医出版社，2004：61.
       
       ［3］ 文昭明.呼吸系统变态反应疾病诊断治疗学,第1版［M］.北京：中国协和医科大学出版社,2002：180
       
       ［4］ 赵 舰，刘 锋，李秀珍.老年性阻塞性肺疾病继发真菌感染的危险因素［J］.临床肺科杂志，2005，10（6）：787.