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       【摘要】 
       中医的病是机体在正邪相互作用下所产生的特异性病理反应，有一定的发生、发展和传变规律，机体患病后因人、因时、因地、因治等不同而出现不同的表现形式。从《内经》开始，中医常采用“类病”分类方式，即临床选取“一组反映基本病理特征的特异性主症”作为分类、识病的“纲症”并冠以病名，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等。证是能够证明当前病人具体病机性质的证据和诊断的凭证。证候是证的外候，病机为其内涵特征。病机信息不同，则证型不同。病-证-类病的关系表现为：证候 = n个类病信息 + 病机信息 + 兼症信息；类病信息 + 病机信息 = 当前病信息。辨证除了要辨病性、病位等病机信息，还要了解“类病”信息（即基本病理特征）。
       【关键词】  病 证 类病 病²证关系
       中医发展到今天，对中医不科学的看法越来越有市场。尽管有人列举大量事实证明中医理论指导中医实践的有效性，但也无法掩饰在中医临床实践中确实存在着随意性和盲目性的问题。中医实践的有效性来源于中医基础理论的周全性和中医药性理论的实用性；中医的非科学性则源自中医临床理论的概念混淆，甚至牵强附会，以讹传讹。问题首先表现在谁也说不清中医的“病、证”这二个概念的内涵和外延是什么。所以中医必须靠“悟”，靠师带徒才能成为一个比较称职的临床中医师。而这个问题是先天性缺陷，是从中医辨证论治的老祖宗《伤寒杂病论》中传承下来的，并通过后人的任意诠注而成为制约中医发展的桎梏。
       
       什么是中医的“病”呢？《伤寒杂病论》中至少有4种命名法：一是根据类来划分，如按照“阴、阳、开、合、枢”等特性将伤寒病分为三阴三阳病；二是根据疾病部位命名，如肺痿、肺痈、肠痈；三是根据病因命名，如湿病、宿食、寒疝；四是根据患者的临床表现命名，如腹满、黄疸、消渴等。
       
       再来看看什么是中医的“证”呢？《伤寒杂病论》中至少也有4种含义：一是指症，如“……但见一证便是，不必悉俱。”“观其脉证，知犯何逆……”等；二是指病，如“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，后世之血证、喘证等均属此类；三是病之证，如“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之”；四是后世所谓方证，如桂枝汤证、小柴胡汤证等。
       
       名不正则言不顺，中医要发展必须尽早界定中医病、证等基本概念的内涵和外延，理顺病-证关系，才能规范辨证论治体系。
       
       如何界定病、证、症及其之间的关系，还得从辨证论治的经典《伤寒杂病论》中寻找法则。先看《伤寒论》中的条文：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”、“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”、“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”、“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”（见1条、2条、3条、13条、14条）。从中可以得到几点启示：一是张仲景辨证是先定病名，再定证名；二是一个完整的证候里既有病的信息，也可能有兼症的信息；三是辨证施治主要是治病之证，对兼症的处理只是随症加减。病-证关系可以从图1清楚看出：
       图1  病-证关系（一）（略）
       
       再看《伤寒论》下列条文，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……桂枝汤主之”，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之……”，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”“太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（见12条、16条、234条、276条）。其中似乎又可以得到另外的解读：辨证施治主要是辨所谓的“证病机”，如“太阳中风，阳浮而阴弱”；辨证与辨病关系不大，不管病是太阳还是太阴，只要“证病机”相同就可异病同治、同病异治；证治好了，病也就治好了。这种观点成了许多人，包括许多从事中医工作者对中医辨证论治的误解和困惑。一些初学者不明就理，以为辨个脾气虚证、肾阳虚证，弄个什么四君子汤、肾气丸什么的就可包治百病，结果疗效不显。于是一些人开始怀疑中医，攻击中医。用西医的思维来套中医的辨证论治，用西医的病来套中医的病，给中医的发展带来了莫大的影响。
       
       显然，这种分析也是不符合中医辨证论治的传统和本质的。我们可以从图2清楚看出病-证关系：
       图2  病-证关系（二）（略）
       
       其实中医是把辨证当作辨病的手段和方法，通过辨证来辨病的病性、病位等病机要素，从而确定理、法、方、药。证是病之证，病不同，临床用药也是不一样的。比如阳痿、水肿、癃闭、遗尿等病临床均可出现肾阳虚证的表现，但阳痿之肾阳虚证方用右归丸合赞育丹化裁；水肿的肾阳虚证方用真武汤合济生肾气丸化裁；癃闭的肾阳虚证用济生肾气丸加减；而遗尿之肾阳虚证方用菟丝子丸加减。
       
       那又如何解释234条、276条病-证现象呢？病-证关系到底如何呢？这主要是由于张仲景在病的分类上采用了“类病”这种分类方法（这种“类病”现象在《金匮要略》中也频频出现，如“太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉”、“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”等），故同病异治之所以有效，主要是因为中医的证候包括患病信息和病机信息两部分，当二者所表征的病理状态相同时，其治法相同，即A1+A2 = B1+B2 = C1+C2 = 桂枝汤证。类病是中医特有现象，除温病外，几乎所有的外感、内伤病都采用“类病”命名方式命名）。由于中医治病是以药物（食疗、针灸等）的偏性来消除机体阴阳失衡后的病理偏性，如“寒者热之、热者寒之”，故“天人合一”“取象比类”成了中医识病、治病的思维模式。中医的病是机体在正邪相互作用下所产生的特异性病理反应，有一定的发生、发展和传变规律，机体患病后因人、因时、因地、因治等不同而出现不同的表现形式。从《内经》开始，临床常选取“一组反映基本病理特征的特异性主症”作为分类、识病的“纲症”并冠以病名，即“类病”，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等。证是能够证明当前病人具体病机性质的证据和诊断的凭证。证候是证的外候，病机为其内涵特征。证候 =n个 类病信息 + 病机信息 + 兼症信息。病机信息不同，则证型不同。病-证-类病的关系如图3所示。
       图3  病-证关系（三）（略）
       
       从以上分析可以看出，图1所示病-证关系（一）简明扼要，方便实用，这也就是为什么《伤寒论》能成为中医辨证论治的经典的原因。但由于临床见证纷繁复杂，简单地以“类病”辨证难以完全适合临床众多疾病辨证的需要。图2所示病-证关系（二）是我们临床比较常用的辨证模式，但要加上“类病”信息，证就接近中医的病。图3示的病-证关系（三）全面阐释了中医病与证的关系。中医将人体放在自然和社会环境的大背景下，考察生命的运动变化规律。从人与自然、社会环境的协调关系中研究生命、健康和疾病。强调“天人合一，五脏一体”。当这种平衡失调时机体便出现各种病理反应，即各种症状（也可包括体征）。辨证是指医生以中医理论为指导，通过四诊得到各种证候，将之划分为“类病信息”部分、“病机信息”部分和“兼症信息”部分，按照“类病”的纲症标准进行分类，并分析、汇总导致各个类病产生的病性、病位等病机信息。类病信息 + 病机信息 = 当前病信息。辨证除了要辨病性、病位等病机信息，还要了解“类病”信息（即基本病理特征）。