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       【摘要】 
       辨证论治思想通过指导中医临床“辨证求因”“辨证分型”“辨证用药”，体现了原则性和灵活性，辨证论治成为个体化治疗的高度概括；肿瘤的个体化特性（异质性）决定了肿瘤治疗的个体化；因而辨证论治是个体化治疗的前提和基础，个体化治疗是辨证论治的发展和延伸。
       【关键词】  辨证论治 个体化 中医药 恶性肿瘤
       胃肠道恶性肿瘤是一种全身性疾病，其治疗趋势是多学科的综合治疗，根据病人的体质、肿瘤的具体部位、生长方式、病理大体类型、组织分化程度、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种有效治疗手段。目前，胃肠道恶性肿瘤总体疗效仍不佳。一般认为，主要与肿瘤的异质性（个体化特性）、耐药性有关，而且，临床上往往出现相同肿瘤类型不同患者、甚至相同患者同一肿瘤的不同部位以及同一患者治疗前后,对相同的治疗措施也产生不同的疗效，这就要求肿瘤医生对肿瘤患者实施个体化治疗方案，这与中医理论辨证论治思想不谋而合。笔者现就胃肠道恶性肿瘤个体化治疗的实践经验来探讨辨证论治思想与其渊源。
       1  辨证论治体系的形成与发展
       1.1  辨证论治体系的形成与发展 辨证论治是中医学的精髓和灵魂，汇集了几千年传统文化的科学结晶，它是中医学中最富特色和优越性的内容之一，也是指导临床实践的诊治原则。《黄帝内经》系统阐述了人体脏腑、气血、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则等，奠定了中医辨证论治的理论基础。《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分。《伤寒论》确立了以三阴三阳为主体的六经辨证论治的纲领，《金匮要略》以脏腑经络的病机理论进行证候分证，形成了理法方药兼备的完整的六经辨证论治体系和脏腑经络辨证论治体系［1］。清代著名医家叶天士和吴鞠通在前人对温热病理论和临床认识的基础上，根据温热病自身发生、发展、变化的特点与规律，创立了较为完整的卫气营血辨证论治体系和三焦辨证论治体系。经过历代医家不断的发展和完善，形成了包括八纲、脏腑、气血、六经、卫气营血和三焦辨证等内容的中医辨证论治体系。
       
       辨证论治包括辨证和论治两个阶段。辨证就是辨别证候，是在中医辨证理论指导下，运用正确的思维方法，将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某种证的过程。论治则是根据辨证的结果，再结合患者的体质、所处的环境及当时的气候等，确定相应的治疗原则和治疗方法，对病证具体施治的过程。中医辨证论治，遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随证加减，进行灵活应用。具备有治疗方法多样、处方用药个体化等特点和优势，原则性和灵活性高度协调统一的特点是辨证论治的精髓。
       1.2  辨证论治与辨病论治的关系辨病即是辨认具体的病种,其目的在于掌握疾病发生发展的规律,从而为确定治疗大法、判断转归预后提供依据。证是病的阶段或某种类型的体现，辨证就是针对疾病当时所处阶段的病机变化及其表现进行辨别。辨病主要在于掌握疾病整个过程的发展规律，是辨别疾病的基本矛盾，而辨证是辨认其中某一阶段或某一类型的病变，是辨别疾病某一阶段的主要矛盾。辨病与辨证是一般与特殊的关系，即以病为纲，揭示各个病的性质、病变过程，以证为目，明确每一病理阶段的主要矛盾，虚实进退。病统御证，病是过程，是全体;证从属于病，证是局部，是阶段［2］。辨证论治是对辨病论治的深化和发展，辨病论治是认同性思维，强调的是治病的原则性; 辨证论治则是差异性思维，突出的是治病的灵活性，是个体化治疗［3］。中医临床诊断不仅重视辨证，而且也不忽视辨病，主张辨证与辨病相结合。
       2  辨证论治是个体化治疗的前提和基础
       2.1  辨证论治的特性
       2.1.1  同病异治与异病同治 同病异治是同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者的反应性不同，或处于不同的发展阶段，其表现出来的证不同，因而应采取不同的治疗方法。如同是胃癌,西医临床分0～Ⅳ期,治疗原则也不同, 0期、Ⅰ期作根治性手术;Ⅱ期、Ⅲ期作根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗或放疗; Ⅳ期行化疗，必要时作姑息性手术或放疗。中医辨证分型为：肝胃不和型、淤毒内阻型、脾虚痰湿型、脾胃虚寒型、胃热伤阴型和气血两虚型等［4］。初期以标实为主，多呈气滞、血淤、痰湿、湿热，后期以本虚为主，可出现气血亏虚、津液枯槁、脾肾阳虚、脏气衰弱。治宜权衡病情之轻重，根据阶段的表现，采取不同的措施，或祛邪，或扶正，或扶正祛邪并重，体现了同病异治。
       
       异病同治是指不同的疾病在其发展过程中出现相同的病机，表现为相同的证，则应采取相同的方法进行治疗。如胃癌、肠癌，西医治疗临床早期均可行手术治疗，中晚期以姑息性手术加化放疗为主，晚期均可施行联合化疗方案FOLFOX4或FOLFOX6，并可结合分子靶向药物治疗。中医辨证分型胃、肠癌均可表现为淤毒内阻型、脾虚痰湿型、气血两虚型、脾肾两虚型等［4～6］，因而根据辨证论治原则，胃、肠癌病人分别可施以行气活血、化淤解毒，健脾理气、化痰祛湿，补气养血、健脾益肾，温补脾肾的治疗方法，体现了异病同治。
       2.1.2  三因制宜 中医认为人体是一个有机整体，脏器、组织、器官在生理上相互联系，保持协调平衡。正常的生理活动一方面要靠脏腑组织发挥自己的功能，另一方面又要靠它们之间相辅相成的协同作用和相反相成的制约作用，才能维持生理平衡。人类生活在自然界中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。同时，自然界的变化（如季节气候、昼夜晨昏、地区方域等）又可以直接或间接地影响人体，而机体则相应地产生反应。属于生理范围内的，即是生理的适应性；超越了这个范围，即是病理性反应。
         
       因时制宜是根据时令气候特点，对于疾病发生、发展、变化的影响，给予适宜的治法与方药的一种原则。一日之中，由于日照时间长短不同的周期变化，因而形成了一日之中昼夜晨昏的时序变化，并伴随着温热凉寒的气候特点，对人体的生理活动与病理变化带来了一定的影响。国外专家的实验表明，人体对5-Fu（5-氟尿嘧啶）、FA（亚叶酸钙）最好的耐受时间是10PM，对L-OHP（草酸铂）最好的耐受时间10AM。因此，临床上常采用时辰疗法，如FOLFOX6方案治疗胃肠癌，可以根据用药时间进行方案调整。
         
       因地制宜是根据不同地区的地理环境特点，因而形成不同的气候条件与生活习惯，其致病也各有差异的情况而采取适宜的治法和方药的一种原则。如胃癌的流行病学有明显的地理差别，东南沿海如江苏、上海、浙江发病率高，广东、贵州发病率低;大肠癌在我国东南沿海地区发病率高。因而在治疗时就必须针对不同的本质而实施适宜的方法与治疗手段。
         
       因人制宜是根据病人的年龄、性别、体质等不同特点，来制定适宜的治法和方药的一种原则。由于先天禀赋与后天因素的不同，人群中的个体反应性不同，其体质有强弱、阴阳、寒热等的区别，或表现为不同的病理性体质，病证的属性有别，治法方药也应当有所不同。根据胃肠癌中医辨证分型，体质强壮或偏阳热之体质，表现为实证、热证，其体耐受攻伐; 体质孱弱或偏阴寒之体质者，表现为虚证、寒证或虚中夹实，其体不耐攻伐。西医治疗时，有根据病理分型、组织学类型与临床分期不同而分别施予手术、化疗、放疗; 有先行辅助化疗再行手术治疗的; 有手术、化疗、放疗相结合治疗的; 有根据患者体重、体表面积、年龄等因素给予化疗放案的; 有第1疗程化疗方案有效，第2疗程无效需要更改化疗方案的等等。
         
       三因制宜充分体现了中医“个体化医学”的特色，并使中医理论形成了一套行之有效的应对体系，即辨证论治体系，从而使中医无论在医疗理论和方法方面，还是在医药经验积累方面都在解决“个体化医学”这个问题上形成了独特的优势，也形成了WHO推荐的21世纪最佳医疗模式——“个体化医学”的先驱。
       2.2  辨证论治是个体化治疗的集中体现辨证论治是中医学理论和实践的精髓，十分重视个体化治疗，是个体化医疗的集中体现和高度概括。实践表明，同一疾病在不同患者身上也常因个体体质差异或其他因素的影响而产生不同的证，或不同的疾病在其发展过程中的某一阶段产生相同的证，此两种现象称为“同病异证”“异病同证”。《景岳全书》云：“当以因人为先，因证次之”。 它考虑了患者病因、病机、病位、病性、邪正关系、脏腑间的生克、治疗措施等因素，引入了传统的哲学思想和辨证唯物主义观——恒动观，进行动态的辨证论治，体现在治疗中的灵活性，既不是固执成方，也不是以一方治疗疾病的始终，而是随着疾病的动态变化——不同证情，方证随变，进行个体化治疗。中医实践的个体化特征决定于中医辨证论治思想，而辨证论治思想的形成又根植于祖国的传统哲学思想和辨证唯物主义。
         
       辨证论治重视个体化的诊治，也可以说是临床诊疗的最高层次和境界。它是在中医长期的临床实践中总结、摸索出来的，是经得起实践检验的。张仲景被公认为是辨证论治理论的奠基者，《伤寒论》和《金匮要略》中其每一篇名“辨××病脉证并治”，一方面以“六经为纲”，另一方面以其发展演变的诸证为目的，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，张景岳说“证随人见”，随着疾病的发生、发展与演变，辨证也是随机的、个体化的，并能指导“辨证求因”“辨证分型”“辨证用药”，是原则性和灵活性的体现，因而辨证论治成为个体化治疗的高度概括，是个体化治疗理论体系的首创。
       3  个体化治疗是辨证论治的发展和延伸
       3.1  个体化治疗个体化医学（individualized medicine）一词最早见于1956年美国德州大学生化研究所所长Williams教授在其专著《生化学个体性》一书最后一章节中，Williams教授大力提倡基于生物化学个体性的个体化医学，但一直未引起医学界的足够重视。随着人类基因组学计划的实施，基因组学的内容与个体化医学基本相同，才重新认识个体化医学的重要性。所谓个体化治疗(individualized drug therapy)是以每个患者的信息为基础决定治疗方针，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜药物疗法的治疗。
       
       肿瘤的个体化特性（异质性）决定了肿瘤治疗的个体化。肿瘤的个体化特征主要表现在时间异质性、空间异质性、解剖异质性、结构异质性、基因异质性、功能异质性等方面［7］。只有从每个肿瘤患者的个体入手，分析其个体特性，才是癌症治疗的有效途径。这需要我们改变治疗模式，走出单一的对抗治疗的困境，采用个体化治疗模式进行有效攻击和机体调整并重的方法，合理选择并组合手术、放疗、化疗、生物治疗、热疗、中医中药等治疗措施，提高疗效，治愈患者，最大限度地提高患者的生活质量。分子靶向治疗需要根据每位患者的机体状况、病理类型、分子分型、病理分期、医疗条件等因素将不同患者、不同肿瘤的治疗原则和方案区别开来，制定出个体化的治疗方案。因此分子靶向治疗是实现肿瘤个体化治疗的具体体现。这与中医的辨证论治的观点是基本一致的。
       3.2  个体化治疗是辨证论治的发展和延伸从上述可以看出，中医实践的个体化特征与现代医学强调个体化治疗的思想不谋而合，有其丰富的科学内涵和实践意义。中医实践的个体化特征决定于中医整体观念和辨证论治的学术思想，而现代医学的个体化治疗是基于生物学（分子生物、细胞生物）、生理学、病理学、解剖学等多种学科基础上。中医辨证论治由于缺乏客观性标准而很难跃向一个新的高度，必须在临床上吸收、引进现代科学，特别是现代医学中实验诊断、医学影像诊断等先进技术，发挥它们长处在较深入的层次上，将辨证论治体系渗透到细胞、分子、基因水平，以阐明疾病证候实质及其传变规律，建立现代中医辨证论治体系。中西医从宏观与微观两个不同的角度发展，却得到了一个共同的结果：人体疾病的诊断与治疗要采用个体化治疗。因而说个体化治疗是辨证论治的发展和延伸。
       
       综上所述，随着现代医学的发展,“个体化治疗”已成为现代医学的一种模式,而且医学界也正在自觉或不自觉地把“个体化治疗”的思想运用于临床［8］。个体化治疗具有经济节约性，方法可行性，疗效显著性。因此，传统的肿瘤临床治疗手段正在逐渐被以分子信息指导下的个体化治疗所取代。中医辨证论治就是个体化治疗的典型代表，中医药治疗的传统精髓就是要体现个体化。
       【参考文献】
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       ［3］ 张庆祥.辨病论治与辨证论治关系探析［J］.辽宁中医杂志,2005,32(2):108.
       
       ［4］ 刘嘉湘.实用中医肿瘤手册［M］.上海：上海科技教育出版社，1996：111.
       
       ［5］ 张代钊，郝迎旭.张代钊治癌经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：45.
       
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       ［7］ 纪小龙.癌症的个体化治疗［J］.肿瘤防治杂志,2005,12(23):1834.
       
       ［8］ 李玉红,张佰礼,徐宗佩.辨证论治与个体化思想［J］.湖北中医杂志,2002,24(10):9.