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       【关键词】  肾性蛋白尿；,,中医药治疗；,,思路
       关键词：肾性蛋白尿；  中医药治疗；  思路
       蛋白尿是多种肾脏疾病,尤其是肾小球疾病的最常见临床表现。亦是肾脏疾病的一项难以消除的指标。蛋白尿在宏观的认识中是看不到的，须进行尿液理化检查才能发现，往往与肾脏疾病的其他表现如水肿、高血压、肾功能损害等并存，此时的辨证治疗，应以这些可见之症为主要依据，结合四诊所得的临床表现来分析其病因病机，再予以辨证论治。近年来逐步认识到,尿中蛋白质及量的异常不仅是一个病变的指针,而且可能作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程,是多种肾疾患发展为肾衰竭的最大危险。因此,控制蛋白尿已成为治疗肾脏疾患、保护肾功能的重要环节。
       　1  中医对蛋白尿的认识
       中医典籍中未见蛋白尿的记载,也无恰当的中医病名与之相对应。当代医家从中医学角度认识蛋白尿，多从精的生成和精的异常外泄来理解。中医学认为蛋白质属于“精”或“精微物质”范畴,来源于水谷,由后天之本脾胃化生,经心肺作用输布经络,营运周身,是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾,赖肾的封藏作用而固密于体内。尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄。《素问・金匮真言论》谓“夫精者，身之本也”，宜藏不宜泄。长期的蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈。
       　2  病因病机
       中医认为，精微的丧失是因为外邪侵袭，脏腑功能失调所致，再由病理产物湿、淤的作用，使蛋白质的丧失加重。蛋白尿的形成机制主要为肺失宣降,脾失统摄和肾失封藏,其中脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是产生蛋白尿的直接机理，因此脾肾功能失调是产生蛋白尿的基本病机。外邪侵袭是本病的诱发和加重因素，风邪、湿热、湿毒、淤血等因素在蛋白尿的发生及病情加重的过程中有重要的影响，直接关系着病程的进展及病情的预后。总而言之，蛋白尿的形成机理是气血阴阳的虚损、脏腑功能失调、病邪的干扰交织在一起，表现为本虚邪实、虚实夹杂的证候。
       　　3  治法治则
       3.1  从肺论治蛋白尿从肺着手有四法［1］：①益肺法，加强肺气的作用，可在治疗慢性肾炎的同时加服玉屏风散益肺固表，且可长期服用，对预防外感有较好作用；②宣肺法，对已经感受外邪，出现肺失宣降者，宜宣肺祛邪，若外感风寒，则用辛温解表之剂，方用荆防败毒散、参苏饮等；若外感风热，则用辛凉解表之剂，方用银翘散；若阴虚明显，宜扶正解表，方用银蒲玄麦甘桔汤加薄荷等，以迅速控制外感。若外感后出现水肿者，风寒可用麻桂五皮饮，风热可用越婢五皮饮以宣肺利水，可使表证得解，水肿消退，蛋白尿也可明显减轻；③清肺法，外感风寒化热或外感风热，病情进一步发展，以致痰热蕴肺，急宜清肺化痰以控制感染，方用杏仁滑石汤；④润肺法，慢性肾炎属肺肾阴虚者，经常反复咽干、咽痛、咽红，阴虚肺燥比较突出，可养阴润肺，缓解其咽干、咽痛、咽红的症状，有助于蛋白尿的消失。方选麦门冬汤、竹叶石膏汤。
       3.2  调治脾肾脾肾功能失调是产生蛋白尿的根本原因，因此，调治脾肾是蛋白尿的治本之法。
       3.2.1  健脾益气法脾胃是全身气机升降之枢纽，健脾益气可鼓舞脾气，升清降浊，使清浊各行其道，尿中蛋白得以消除。临证常用的药物有党参、人参、黄芪、白术、茯苓、山药、米仁、白扁豆等。
       3.2.2  温肾健脾法肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，其性主闭藏。各种肾脏病患者后期，由于病变迁延不愈，脾为之先伤，久之由脾及肾，肾气亦损，形成脾肾之气俱虚，失其升清及闭藏作用，精关为之不固，精微物质下泄，尿中蛋白久而不消。此时可采用温肾健脾之法，来增强肾气之摄纳，脾气之升清，达清除尿中蛋白的目的。临证常用的药物有附子、肉桂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、党参、黄芪、白术、茯苓、山药等。
       3.2.3  滋养肾阴法肾阴亏损可因过用温燥，或大剂量激素的应用伤阴，以致使原来的脾肾气虚或阳虚转化为肾阴亏损；亦可因体质因素一发病即为肾阴虚损，治宜滋养肾阴，方用六味地黄汤合二至丸加减。
       3.3  祛邪安正①清热利湿法：湿热是蛋白尿发生的一种重要致病因素，既可由外感湿热邪毒郁遏肌表内归脏腑，又可因水湿内停郁而化热所成。湿热内蕴交织于下，肾受其熏灼，失其封藏之职，精微被迫外泄而成蛋白尿，可以说湿热内蕴贯穿于蛋白尿的演变过程。运用清热使肾不受煎迫，利湿则热势必孤，如此湿热清利则精微无外泄之虞，尿中蛋白自消。临证常用的药物有金钱草、车前草、苦参、薏苡仁、赤小豆、黄柏、玉米须、白花蛇舌草、石韦等；②祛风胜湿法：风药能胜湿，其味辛能通阳化气。现代药理研究也表明,祛风药不仅能抗炎、消肿,而且还具有抑制免疫反应作用,这为用风药治疗蛋白尿提供了现代药物学依据。近年有用雷公藤、昆明山海棠等治类风湿关节炎的药物治疗蛋白尿，取得了一定疗效。由于风药尚能健脾升阳，凡慢性肾炎脾虚湿盛者，也可用加入风药治之。如时氏自制祛风胜湿汤（羌活、防风、苍白术、生黄芪、陈皮、升麻、柴胡、当归、赤芍、川芎）有益气和营、祛风胜湿之效，对某些蛋白尿患者有较好疗效［2］；③活血化淤法：淤血原是肾脏疾病在发生发展过程中形成的病理产物，同时又是使病机复杂化，病情缠绵难愈的一种重要致病因素。由于淤血留滞于肾，使脉络不通，营血精微物质运行受阻而外溢形成蛋白尿。以“去菀陈挫”之法，疏通脉络，流畅气血，俾营血精微正常运行，蛋白尿自能获愈。常用药物有桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、益母草、当归、水蛭、地鳖虫、三七粉等。
       3.4  食疗调养食疗调养是中医治疗学中的重要组成部分之一。肾脏疾病三分为治，七分靠养。凡药之气味都不免有偏性，虽然补偏救弊，但过多亦能伤害正气，故对疾病除药物治疗外，还应依赖谷、肉、果、菜等气味平正的饮食调养以补益精气，防止治疗中的偏颇，以达到最终治愈本病之目的。
       　　4  讨论
       4.1  临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害，但是蛋白尿的多少不一定反映肾脏病变的严重程度，当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要结合全身情况及肾功能检查来确定。
       4.2  治疗蛋白尿应与保护肾功能相结合，治疗蛋白尿的目的是减缓病理演变，防止进展至肾功能不全，若过度治疗蛋白尿而导致肾损害，则失去了治疗的意义［3］。
       4.3  治疗中要注意把握好扶正与祛邪关系，治疗早期往往邪实正足，尿蛋白增多原因主要在于邪气内侵，治应祛邪为主；后期正虚邪恋，治疗以扶正祛邪并重，若正虚邪弱，则可加用固涩之法［3］。
       4.4  蛋白尿是现代医学诊断肾炎的一个重要指征,中医治疗慢性肾炎蛋白尿,绝不能单纯的围绕在肾组织所呈现的各种异常改变上去寻找相应的中药与方剂。而必须遵从中医理论,辨证施治,着眼治理机体的自身调节功能,立足改善蛋白丢失的根本原因。蛋白尿的出现与消失,受着各种因素的干扰,治疗棘手,反跳频繁,但也并非无法调治,只要辨证准确,坚持守方,仍可取效。
       　　参考文献：
       ［1］  时振声.慢性肾炎蛋白尿从肺论治［J］.中医杂志，1991，32（5）：4.
       ［2］  时振声.蛋白尿的中医辨治［J］.北京中医，1990，9（2）：9.
       ［3］  黄文政.蛋白尿的中医辨治［J］.北京中医，1990，9（2）：10.
       (浙江中医学院，浙江 杭州  310053)