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       【关键词】  微观辨证；,,辨证微观化
       关键词：微观辨证；  辨证微观化
       辨证论治是祖国医学之精粹。所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状和体征通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为某种性质的证。论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。因此辨证是决定治疗的前提和依据，提高辨证水平，也是提高中医临床治疗的根本措施。“微观辨证与辨证微观化”是我们继承发展中医学术精华辨证论治体系的一个十分具体的方面。所谓微观辨证即是在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观的认识机体的结构，代谢和功能的特点。更完整、更准确、更本质的阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。微观辨证或辨证微观化，实质上是既往行之有效的辨病与辨证相结合的深化，其优越性在于：（1）可以应用传统的和现代科学的定性及定量指标加深对疾病和症候的认识，以指导治疗；（2）可以促进辨证诊断规范化和标准化；（3）有助于临床医疗和临床研究中更为客观的评价疗效。中医临床辨证，是建立在中医学术体系基础上的，所以研究和发展微观辨证，要力图体现中医学术所十分重视的整体观念，做到宏观和微观辨证相结合，在宏观原则下发展微观辨证，在微观基础上丰富宏观辨证。在许多方面，实质上是各系统、各部位的形态动力学的观察和研究。中医学术中的一个很实际的规律性经验概括有所谓“肥人多痰，瘦人多火”。中医流行病学研究就可以深入到辨证微观化，肥人和瘦人的标准如何？痰和火的性质和计量又如何？关于肥瘦体型可根据体重、身长及胸围等区分出瘦小型、中间型及矮胖型体型。中医对外证的阴阳辨证是从发病的时间、部位、形态、范围、肤色、疼痛、温度、脓液等多方面着手的，从皮肤疮疡引申到胃肠道炎症或溃疡性病变，完全可以发展出结合消化道内窥镜所见的黏膜及病损部位特点总结出宏观和微观辨证相结合的规律性经验出来。在心血管病临床中观察到：冠心病患者心绞痛剧烈、血脂高、血黏度高及心电图缺血性改变严重者，一般血淤证均较重笃，常同时见舌质明显紫暗或有淤斑淤点，脉赤多见结代，血小板聚集及释放功能亦增强，血浆β-TC，PF4的水平亦偏高，所以，似可从上述客观指标中总结出血淤程度的分级来，发展微观辨证。对这类患者重用活血药或佐以温里药常可收著效。心绞痛患者还可以从寒热辨证中区分为寒痛和热痛，表现热痛者常兼有高血压病，交感神经系统功能占优势；表现为寒痛者则多表现为副交感神经系统占优势，伴高血压者少。在慢性肾功能衰竭氮质血症辨证中，一般多认为兼夹有痰浊证候，表现为恶心、纳呆和呕吐等，以大黄附子汤口服或大黄液进行结肠灌洗以通腑泻浊，效果良好，氮质血症的程度似可作为此类患者微观辨证的参考指征。中医辨证中还很重视辨病因、辨病位，明标本以定逆从。所谓“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”等等。这寒热虚实，以及气血表里，都有极为丰富的辨证微观化的工作可做，前程无量。长期以来，通过大量的临床实践，中医在辨证方面积累了丰富的经验，它具有整体性强，观察细致，采用无创伤检测等优越性。但由于历史条件和当时的科学水平，虽然通过四诊能绘出一幅由种种联系和相互作用交织起来的，正确的把握了现象的“总画面”，却不足以说明构成这幅“总画面”的各个细节，我们把宏观辨证与微观分析结合起来，通过多途径多学科，多层次的研究来充实中医辨证的内容，提高“总画面”的清晰度和分辨率。通过四诊的定量研究、逐步实现中医辨证的计量诊断，这是措施之一；通过证的研究提供可靠的客观指标和病理变化，又是另一重要措施。近年来，在肾阳虚证、淤血证、脾虚证等方面已取得了较大进展。在阴虚火旺证的研究过程中，也体会到中医不同证有其不同的物质基础。如阴虚肝火旺患者尿17羟排量增高；阴虚心火旺患者尿儿茶酚胺（CA）排量增高；阴虚心肝火旺患者则上述两项指标均增高；肾阳虚心火旺（心肾不交）患者尿CA排量增高，而尿17羟排量降低。提示阴虚肝火旺患者垂体-肾上腺皮质功能或肝脏对糖皮质激素的灭活功能亢进。阴虚心火旺患者交感-肾上腺髓质活动增强；而阴虚心肝火旺患者兼有上述两方面的病理变化；肾阳虚心火旺患者则兼有下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能减弱和交感-肾上腺髓质活动增强的病理变化。经辨证论治后，随着症候的改善，上述指标也相应趋向正常，可见从分子水平来了解证的本质是可以的，它不仅可进一步阐明证的现代病理生理机理，推测随着某些证的出现机体内的代谢异常变化，同时也可以微观水平找出一些能反映证的客观指标，充实中医辨证的内容，提高辨证的正确率。由于证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，是机体调节失常的综合表现。因之，运用单一指标，特别是反映局部功能的，低层次的指标来反映证是很难实现的，应该考虑多指标分析或选择高层次指标。上面提到的反映阴虚火旺证的指标，可能也只是其中之一。由于证是以整体的机能为主，而西医的病是以局部结构变化为主，因之，反映证的客观指标其特异性相对也较低。这些特点，在研究微观辨证和辨证微观化时，值得注意。总之，微观辨证与辨证微观化是羽翼了辨证的不足，而对“证”毫无贬低之处，并使“证”的表达更加完整。因此在研究此问题时就应充分考虑使微观辨证与辨证微观化向准确、特异方向发展。这项研究对中医学术的发展会有一个新的突破。
       (黄石理工学院高职学院，湖北 黄石  435000)