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       【摘要】 
       传统中医对轻度认知功能障碍的表现有一定的认识，并且总结将该病定位在脑，病机以脑髓和心、脾、肾之亏虚为本，以郁、痰、瘀为标，虚实夹杂。针灸通过各种不同的临床思路，选择不同的治疗方法，均取得了一定的疗效，成为目前预防老年痴呆的重要方法。
       【关键词】  轻度认知功能障碍 中医 针灸
       
       轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态［1］。43%的MCI患者可出现各种精神行为症状，如淡漠、抑郁、焦虑、激越、心境恶劣以及易激惹等，MCI严重干扰老年人的正常生活并增加家庭和照料者的压力，降低了老年人及其家庭成员和照料者的生活质量，有学者认为MCI是一种记忆力减退的形式，主要表现在神经心理学测定时得分降低，但并非是痴呆［2］ ，而是痴呆的前驱期［3］或临床前期［4］。患MCI的人群中一部分人可能长期保持稳定，但一部分人认知功能持续下降，最终发展为痴呆［5］。
        中医古代文献中，没有“轻度认知功能损害”一词的记载，传统的中医古代文献对于本病的记载多散见于“健忘”“善忘”“呆病”“遗忘”等文献中。如《灵枢·海论》载：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧。”早在《内经》中就有“脑为髓海”、“头者精明之府”之说。《中医内科》六版教材明确提到，“呆病是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病，其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等。”清·王清任在《医林改错·脑髓说》中指出：“高年无记性者，脑髓渐空”。“脑为髓海又名元神之府，水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，则元神渐昏，未老健忘将成劳损也”。综合古代各医家的思想，将该病定位在脑，病机以脑髓和心、脾、肾之亏虚为本，以郁、痰、瘀为标，虚实夹杂［6，7］。目前已有很多临床研究者将针灸治疗运用于老年痴呆的患者中，并发现其对认知功能损害有一定的疗效，因此针灸治疗轻度认知功能损害是值得进一步研究的。
       1   中医对该病的认识
        1.1   脑为脏腑经络气血之总汇祖国医学认为脑为元神之府，是人体生命活动的主宰，形态似腑而功能似脏。神明之体藏于脑，神明之用表现在五脏，与脏腑经络的关系密切。大脑在脏腑活动中起统帅和主导作用，大脑的功能正常，五脏六腑才能各司其职，胥以为安，维持人体生理活动有条不紊。心为君主之官，脑为精明之府，目系上属于脑，而心之脉系于目，说明心脉上通于脑，人的思维智慧虽出于脑，但脑神的功能有赖于心血的濡养，才能发挥其统帅作用。肾主骨，骨生髓，通于脑；大脑可以调节肾的功能，而肾的盛衰亦可影响脑的功能发挥，故《内经》云“肾不生，则髓不满”。肝经“交巅入脑”，肝在志为怒，是精神情志集中的外在表现；肝喜条达主疏泄，虽靠大脑来调节，但需肝的疏泄以为用；肝的功能失常可致脑病，大脑的失常也必然涉及到肝。脏腑精华皆禀于脾，脑髓也依赖于脾胃运化水谷精微的补充，《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之精微和合而膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。若脾胃功能失常，气血化生无源，脑失其后天之濡养，则可发生脑及全身的病变。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”把人的意识思维活动同五脏的功能活动结合在一起，说明了大脑与五脏有着密切的关系。脑与经络也有着密切的关系：《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面走空窍”。《灵枢·顺逆肥瘦》中说：“手之三阳，从手走头;足之三阴，从头走足。”《灵枢·骨空论》云：“督脉……，与太阳起于目内眦上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩膊内。”《难经·二十难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”除督脉、足太阳经经脉直接入脑外，阳维脉、阳跷脉、手足少阴经、手足阳明经、手太阳经也到达头部。可见，脑为脏腑经络气血之总汇。
        1.2  腧穴具有主治脑病的特异性作用腧穴作为人体的一个特殊部位，是通过经络与机体各部紧密联系的。因此，腧穴在主治方面既有其普遍性作用，又有其特异性作用。在针灸防治老年性痴呆症中，除辨证循经取穴外，还可选取那些具有特异性作用的腧穴，如:百会穴为髓海的上输穴，风府穴为髓海的下输穴，都是治疗髓海不足健忘、老年性痴呆的要穴。四神聪穴位于头顶，是治疗老年性痴呆、大脑发育不全的要穴；囱会、上星、神庭、水沟、神道、巨阙、心俞、肾俞、膏肓、少海、灵道、通里、神门、少府、少冲、间使、内关、大陵、劳宫、中冲、复溜、太溪、印堂、三阴交、涌泉、命门、风池等穴都是治疗老年性痴呆、记忆力减退的常用穴；足三里、关元、气海为强壮保健的要穴，有延缓衰老的作用，也是治疗老年性痴呆症的要穴。
       2   西医对该病的认识
        2.1     诊断目前多采用Peterson的MCI诊断标准:①排除痴呆和其他可引起脑功能障碍的内科或精神心理状态；②有记忆力下降主诉；③量表评价:总体衰退量表(GDS)2～3级，临床痴呆量表(CDR)0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下，且简易精神状态量表（MMSE）至少24分或Mattis痴呆评价表(DRS)至少123分［8］。该诊断标准操作性强，已得到大多数研究者的公认。
        2.2     病理
        2.2.1  神经心理学评定记忆障碍是MCI的核心症状，由于患者远期记忆通常保留，记忆检查应当注重近记忆，尤其是言语性情景记忆，它是记忆障碍最敏感和最早的症状。因此，言语性情景记忆障碍的严重程度是预测MCI是否进展成AD的重要指标［9］。MCI的认知损害特点与临床前AD非常相似［10］，因此目前国内对MCI的神经心理评估仍是沿用AD的检查量表，还没有形成一套统一的针对MCI的专用检查量表。虽然量表选择并不完全一致，但多采用MMSE量表、韦氏成人记忆量表或临床记忆量表等。
        2.2.2  神经影像学检查目前采用MRI技术检测后，发现75%的MCI患者有海马结构的萎缩和内嗅皮层萎缩，二者较正常老年人萎缩分别达13%和11%［11］，结合二者能使诊断敏感性提高［12］。最新的研究报道MCI患者颞叶萎缩与海马灰质血流灌注不足有关，同时白质高信号与岛叶和颞叶区灰质血流灌注不足有关，这些结果证实颞叶萎缩与局部功能变化有关，提示白质高信号可能与稀疏的大脑皮质异常有关［13］。
        2.2.3   生物学标志目前，在各项指标中脑脊液（CSF）Tau蛋白及Aβ1 - 42二项指标最有诊断意义，CSF中Tau蛋白水平与神经元纤维缠结有关，能够反映脑内神经元和轴索变性，Aβ1 - 42降低则反映了淀粉样蛋白的沉积和老年斑的形成过程［14，15］。
        2.3     西药治疗多选用改善脑组织供血和脑细胞代谢的药物、胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂和钙拮抗剂［16］，这些药物的使用上除具有肝脏毒性的副作用外，还价格昂贵。
       3  针灸治疗该病的临床研究
        孙远征等［17］从调理脏腑入手，根据原穴不仅可以治其脏腑疾病，也可以治疗与脏腑有关及经脉所过部位的疾病，还是经络感传的激发部位；络穴是表里经联系的穴位，既可以治疗表里经病，又可治疗同名经病；“督脉为阳脉之海，总督诸阳经，通于脑”，“任脉为阴脉之海”，而“头为诸阳之会”，故以任督二脉及阳经穴为主交通阴阳，协调十四经；采用“原络通经针法”治疗轻度认知障碍，选用关元（三阴经与任脉之会）、百会、风池、本神、曲池、太冲益气醒神，神门(心之原穴)、太冲(肝经原穴)、太溪-飞扬(肾经之原穴-膀胱经之络穴)、太白-丰隆(脾经之原穴-胃经之络穴)，配合一定的针灸补泻手法，达到补虚泻实的目的。结果该方法可提高MCI患者的记忆商，对记忆功能的指向记忆、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆等记忆指标均有明显改善。
        苏志伟等［18］认为记忆力、计算力和脑密切相关，脑为元神之府，元神不足，就会出现言语、视觉、记忆障碍等，肾精充盈则髓海得养，脑就能够发挥其精明之府的生理功能。故采用“益肾通督法”治疗轻度认知功能障碍。艾条灸关元穴、肾俞穴鼓动肾中动气、益精填髓；针刺太溪穴以维护正气、调经益肾；梅花针叩刺神庭至百会，风府至大椎，通经脉、调气血、振奋阳气、祛瘀生新，使督脉之阳气通路通畅条达，脑和元神得以所荣养［19］；针刺丰隆以祛痰化湿，助清阳之气上升。结果证明能够有效地干预轻度认知功能障碍向老年痴呆的转化。
       4  针灸治疗该病的实验研究
        褚芹等［20］采用“益气调血，扶本培元法”，取穴为膻中、中脘、气海、血海、足三里，重在调三焦之气。膻中意在上焦，补益宗气，以行血气；中脘、足三里意在中焦，益气和中，以生气血，化痰浊；气海意在下焦，大补元气，总调下焦。四穴通过调节三焦各部的气机，进而调节三焦各部所属脏腑的气机。加上血海的行血养血，共同维持其上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的生理状态，使全身气机通畅，气化守常，共奏益气调血、扶本培元之功，以恢复脑的正常智能状态。实验结果提示针刺可提高SAMP8小鼠［21～23］的记忆保持能力及再学习能力，对已储存记忆的读出或提取过程可能有一定影响，对SAMP8小鼠学习记忆有改善作用。   
        许建阳等［24］采用“滋补肝肾、豁痰祛瘀、醒脑开窍法”，选合谷透劳宫、太冲透涌泉，并采用PET和MRI等［25～27］先进技术研究针灸的作用机制，发现针刺对患者脑内颞叶和额叶葡萄糖代谢明显增加，并且明显增加颞叶和额叶血流量和血容量。
        徐天舒等［28］采用“针刺加艾灸和拔罐法”，选取颞部三针(双侧)、人中、内关、三阴交、涌泉，每次针后于督脉后背循行线拔罐5 min，并采用艾条温和灸艾灸足三里、上巨虚、神阙，发现对老人认知功能有明显改善作用。经研究后发现颞三针可改善脑动脉弹性，增加脑血流量，改善血液粘稠度，改善脂质代谢，调整微量元素锌、铜、钙、铅等含量［29］。石氏醒脑开窍三针(人中、内关、三阴交)可促进脑部血液微循环，促进神经组织代谢和修复，改善大脑生理功能［30］。实验证明，针刺涌泉穴能显著提高模型鼠脑内乙酰胆硷脂酶活性及海马皮层电活动，提高学习和记忆功能。督脉循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓关系密切，又为阳脉之海，于其背部循行线拔罐可益肾养髓，振奋阳气。
        目前认为，AD亦与大脑低灌流与脑代谢功能减低有关，故涉及改善脑血液循环及脑代谢水平的治疗在认知功能障碍、痴呆治疗领域亦有应用［31］。大量临床试验证实针灸百会、内关穴可改善脑的低灌流与脑代谢功能。张登部等［32］研究发现，针灸百会穴可扩张脑部血管，改善脑部血管的弹性，使脑部血管紧张度降低，脑部血液循环得到改善，脑组织供血增加。针刺百会穴配合中药可降低痴呆患者的血浆内皮素浓度，而达到扩张血管，增强脑血流量，使脑神经细胞机能再恢复而增强学习记忆功能［33］。针灸百会、内关穴可明显改善AD患者的智能衰退。
       5  小结
        我国已步入老龄化社会，老年痴呆的发病率不断增高，不仅给患者及家人的生活带来极大的影响，也给社会和国家造成了极大的负担。因此对轻度认知功能损害的治疗将逐渐成为一项具有重要研究意义的课题。在目前西医没有更好的治疗手段之时，越来越多的人开始运用针灸治疗该病，并取得了明显的疗效，成为目前预防老年痴呆的重要方法。同时也证明从不同的角度选取不同的治疗方法，只要针对其病机，就能达到益肾健脑、醒脑开窍、调气活血的效果，且头部穴位、督脉穴位及肾经穴位对该病的治疗有重要作用。这些腧穴的使用也同时从现代医学的角度得到了证实，为该病的治疗选穴提供了更广泛的思路。但目前针灸治疗该病只有一些散在的临床试验报道，没有规范的随机对照试验结果。因此，如果结合西医的诊断及检测手段，采用针灸与西药相对照进行一项多中心随机对照临床试验，评价其有效性和安全性是确有必要的，这也将为针灸治疗该病提供更有力的依据，促进针灸的进一步发展。
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