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       【摘要】 
       的探讨糖尿病舌下络脉诊与糖尿病肾病的相关性，为临床早期诊断糖尿病肾病提供辅助手段。方法随机将82只成年SD大鼠分为正常组、模型Ⅰ组、模型Ⅱ组和模型Ⅲ组。模型组采用STZ造模法。分别进行各组大鼠的舌组织病理切片及肾组织超微结构观察。结果模型组大鼠舌下络脉和肾组织均出现不同程度的病理损害。结论舌下络脉与肾脏病理改变具有相关性，肾脏病理损害的存在，通常伴有舌下络脉瘀阻。观察舌下络脉的变化可以反应糖尿病肾脏的病变，舌下络脉诊可以为早期诊断糖尿病肾病提供辅助手段。
       【关键词】  糖尿病 舌下络脉诊 糖尿病
       肾病舌下络脉诊法主要观察舌腹面血管系统的变化。由于舌下络脉暴露相对充分，易于观察，所以舌下络脉诊法在现代许多疾病的诊断中有较为充分的运用，与传统舌诊主要从舌背观察舌质、舌苔、舌体、舌态等相辅相成，共同为辨病、辨证提供丰富的诊断信息［1］。
        糖尿病以不同的机制影响血液流变性、微血管和间隙组织的特性导致靶器官机能障碍，进而导致多种慢性并发症。其中最明显的是微血管病变，它是糖尿病慢性并发症的病理基础。糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，它以肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生和细胞外基质增多为基本病理特征，病情发展到终末期肾衰竭可出现肾小球硬化。糖尿病一旦出现持续性蛋白尿、高血压病、水肿及肾功能不全表现时，虽诊断较为明确，但DN已到晚期，治疗困难。因此，早期诊断极为重要。
        本研究通过动态观察糖尿病大鼠模型的舌下络脉病理变化和肾组织超微结构的病理改变，旨在发现糖尿病肾病与舌下络脉改变是否具有相关性，从而为临床早期诊断糖尿病肾病提供一种辅助手段。
       1  材料与方法
        1.1  动物、分组及造模方法实验用封闭群SD大鼠82只，雌雄不限。鼠龄为6周，体重(180±20) g。适应性喂养1周后，将实验动物随机分正常组和模型组。参照重庆医科大学实验动物中心200404编制的《实验动物实用手册》，大鼠的平均寿命为2.5年。按人类平均寿命70岁折算，糖尿病大鼠患病40 d，大约相当于人类患病3年，糖尿病大鼠患病70 d，大约相当于人类患病6年；糖尿病大鼠初成模时为糖尿病的初发阶段。据此，将模型组大鼠按患病时间的不同分为3组，即：糖尿病大鼠模型稳定后7d为模型Ⅰ组；40 d为模型Ⅱ组；70 d为模型Ⅲ组。各组动物均自由饮食，摄钠量无明显差异。在整个实验过程中，除正常组外，每组大鼠均有死亡，最后每组取6只做指标采集。分组喂养3周后造模，禁食10 h后，正常组予生理盐水10 ml/kg体重一次性腹腔内注射；模型组以1%STZ柠檬酸溶液按55 mg/kg体重一次性腹腔内注射。所有大鼠在注射后24 h断尾采静脉空腹血，检测血糖值≥16.65 mmol/L者，并观察其表现有明显的多饮、多食、多尿症状为标准，确认模型。造模后第7日，复测各组模型大鼠血糖仍≥16.65 mmol/L者为稳定糖尿病大鼠（均尾静脉取血测定），未达标动物不纳入实验。
        1.2  观测项目及方法
        1.2.1  一般状况 观察动物的一般情况、精神状态、活动度，大小便排泄情况，每天记录饮水量、摄食量，每周测1次体重，注射STZ后观察大鼠的死亡情况。
        1.2.2   舌组织的病理组织学观察取已制备HE染色片在光镜下随机选取10个视野进行分析，计算平均每组大鼠舌粘膜下毛细血管及小静脉瘀血、扩张和管壁增厚等瘀血征的出现率。
        1.2.3  肾脏组织病理组织学观察动物处死后，取出肾脏，剪去包膜，取1 mm×1 mm× mm肾皮质组织5～6粒，置于3%戊二醛预固定，以供透射电镜检查。
        肾组织透射电镜超薄切片制样过程：样品经3%戊二醛固定后，1%四氧化锇再固定，丙酮逐级脱水，Epon812包埋，半薄切片光学定位，超薄切片，醋酸铀及枸橼酸铅双重染色，透射电镜观察。
        1.3  统计方法本实验数据处理采用SPSS 12.0 统计软件包进行处理，各组间比较使用卡方检验，P <0.008 3差异有统计学意义。
       2  结果
        2.1  一般情况观察 正常组大鼠饮食、尿量与造模前无明显差别，体重渐增，毛色光泽，行动敏捷。模型组大鼠在STZ造模2～3 d后，开始出现尿量、饮水量、摄食量增多，1周后逐渐出现消瘦的“三多一少”症状，并逐渐出现体毛枯黄、稀疏，耳廓、尾部干枯苍白，大便时干时稀，背脊高耸，活动减少，反应迟钝等症状。
        2.2  舌组织切片光镜观察正常组大鼠舌粘膜固有层毛细血管、小静脉未见明显组织改变，无瘀血扩张。见图1。
        3个模型组中，大鼠舌下络脉都出现了不同程度的舌粘膜下毛细血管或小静脉瘀血、扩张和管壁增厚等瘀血征。模型Ⅰ组大鼠有42个视野出现瘀血征，出现率为70%；模型Ⅱ组大鼠舌下络脉有28个视野出现瘀血征，出现率为47%；模型Ⅲ组大鼠舌下络脉有38个视野出现瘀血征，出现率为63%。见表1与图2。
        对于上述各组统计采用卡方检验，首先是多个模型组与同一正常组比较，检验水准按公式a’=a/2(k1)重新估计，其中a’为新规定的两两比较检验水准；k为组别数。经计算a’=0.008 3。
        其次作3个模型组之间的两两比较，检验水准按公式a’=a/m重新估计：其中m为所需进行两两比较的次数。m可用组合公式算出：m =Ck2 =k!/［2!(k-1)!］=k(k-1)/2，经计算a’=0.008 3。
        从表1可以看出,与正常组相比，模型各组大鼠舌下络脉的瘀血出现率有显著性差异，有统计学意义，结果表明模型各组大鼠舌下络脉均有明显淤阻。从表2可以看出，模型组之间舌下络脉瘀阻变化，组间无统计学意义，但是不完全代表无医学意义。表1  各组大鼠舌下络脉淤血出现情况比较  (卡方检验a’=0.008 3)表2   各组具体统计P值为了清楚表明各组舌下络脉瘀阻随时间变化的发展情况，以统计直方图表示。见图3。从图3可以看出，舌下络脉瘀阻的情况以模型Ⅰ组最重，模型Ⅱ组较模型Ⅰ组减轻，模型Ⅲ组较模型Ⅱ组又加重，并呈上升趋势。
        2.3  肾组织透射电镜观察结果
        2.3.1  正常组电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞正常，有微孔；基底膜完整，厚度正常，染色质均匀，足细胞突起清晰，分布均匀，滤过膜结构正常；系膜细胞及系膜基质正常，未见增生及扩张，每个系膜区少于两个细胞；肾小管形态结构正常，肾小管基底膜厚度适中。见图4。
        2.3.2  模型Ⅰ组肾小球基底膜较正常组轻度增厚，足突细胞部分融合，毛细血管内皮细胞增生，充满毛细血管腔；肾小球系膜未见明显扩张，可见系膜细胞增生，一个系膜区可见3个；肾小管基底膜增厚。见图5。
        图4   正常肾小管基底膜    图5  肾小球基底膜轻度增厚，足突
        细胞部分融合，内皮细胞增生
        2.3.3  模型Ⅱ组肾小球基底膜明显增厚，足突相互粘连，足突和裂孔减少，形成足突融合；内皮细胞增生，充满管腔；系膜扩张，沿系膜周边的毛细血管襻基底膜均质状增厚，系膜细胞增生；肾小管基底膜增厚。见图6。
        2.3.4  模型Ⅲ组 系膜基质弥漫性扩张，融合成片，扩展到周边毛细血管襻，压迫毛细血管腔，使毛细血管腔变窄，甚至闭塞，系膜细胞增生。这种弥漫的肾小球系膜扩张被称为弥漫性糖尿病肾小球硬化。在增厚的肾小球基底膜中，有高电子密度的免疫复合体呈团块状沉积，基膜形状不规则，足突广泛融合，见图7。肾小球内皮细胞增生，阻塞血管腔；肾小管基底膜增厚，可见上皮细胞内沉积大量脂肪泡。
        综上，从模Ⅰ到模Ⅲ，糖尿病大鼠肾组织超微结构病理变化总体表现为由轻到重、逐渐加重的趋势。
       3  讨论
        据中医学理论，舌下络脉与肾脏的微血管都属于络脉范畴，且肾之经脉与舌有密切联系，如《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。从标本关系论，舌下两脉是肾经的“标”；从根结关系论，它是肾经的“结”。所以，两者病则同病，舌下络脉的改变能反映肾超微结构上的病理改变。但是络脉生理分布的多层次性决定了其病位的多层性、病理表现的复杂性。舌下络脉即属于浅表络脉，是肉眼可视部分。相对于舌下络脉来说，在形态上，肾脏的络脉更为细小，属络脉中的缠络、孙络。
        按照络病理论，病之初起，邪气从皮毛入传而舍于络脉，与络中气血相并，郁滞不通，则“初病入络”，即疾病的初始阶段，病在人体浅表的络脉，病位浅，病程短。所以模型Ⅰ组，病邪侵袭的初期，在相对表浅位置的舌下络脉先受之，表现为较严重的瘀血、扩张。由于肾脏的络脉更为细小，在生理位置上，较舌下络脉为里、为深，受邪较缓，故肾脏微血管早期病理改变较轻。所以二者表现出差异性和不一致。
        中期阶段由于正气奋起抗邪，机体代偿，所以舌下络脉的病理变化在模型Ⅱ组中出现了暂时的减轻。但是由于没有药物干预，正气抗邪能力有限，并未能阻止疾病向纵深层次发展，所以在模型Ⅱ组中，肾脏微血管改变并未减轻，反呈加重趋势，又与舌下络脉的表现有所不同。
        后期阶段，由于正虚邪实，正气已无力抗邪，导致“久病入络”“久病及肾”，因此在模型Ⅲ组中，肾脏的病理改变同舌下络脉的病理改变同样呈加重趋势。正如叶天士在《临证指南医案》［2］中所说：“百日久恙，血络必伤”“经几年宿病，病必在络”“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。叶氏之语当是肾与舌表现为一致性的最好注解。
        通过本实验研究，我们认为舌下络脉与肾脏病理改变密切相关，如果糖尿病有舌下络脉瘀阻，则提示肾脏在超微结构上已经发生病理改变，预示疾病向糖尿病肾病的方向发展。但是，舌下络脉瘀血轻重的程度与肾脏病理改变轻重程度，在本实验的后期基本一致，早期和中期有较大差异。
        综上所述，在糖尿病的自然演变，无人为药物干预的进程中，舌下络脉与肾在病理改变的性质上是一致的，具有很强的相关性。所以舌下络脉诊法在糖尿病肾病的早期诊断上有一定的意义。至于两者在病变程度上的差异性和内在机理还有待进一步研究。参考文献
       【参考文献】
         ［1］ 陈 群，徐志伟.评《舌下络脉诊法的基础与临床研究》［J］.新中医，1993，31(11):59.
       
       ［2］ 叶天士.临证指南医案，第1版［M］.上海:上海科技出版社，1959：572，595.