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       【摘要】 
       目的探讨玻璃酸钠关节腔注射加苏木煎洗液熏洗治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法将174例膝关节骨性关节炎患者随机分成对照组和治疗组。90例对照组患者口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75 mg，1次/d，5周为1个疗程；84例治疗组患者玻璃酸钠关节腔注射，20 mg/次，1次/周，5次为1个疗程，加苏木煎洗液熏洗治疗，2次/d。分别进行两组治疗前后Lequesne 指数评定和治疗后中医症状评分。结果两组病例治疗后Lequesne指数总评分有明显下降。治疗组的总有效率为87.23％，显著性地高于对照组。结论玻璃酸钠关节腔注射加苏木煎洗液熏洗是中西医结合治疗膝关节骨性关节炎的有效疗法。玻璃酸钠与苏木煎结合可达到标本同治的效果。
       【关键词】  膝关节骨性关节炎 玻璃酸钠 关节腔注射 苏木煎洗液 中药熏洗
       骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）又称退行性关节炎、增生性关节炎。由于平时膝关节负重最大，活动最多，膝关节的OA发病率最高。国外最新的影像学资料统计表明，75岁以上的中老年人约有80％的人患有此病，而且随着社会人口的老龄化,其发病率呈明显增高趋势［1］。
        原发性者是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤而致，肥胖和遗传因素等也有一定的影响，多发生于中老年人；继发性者是由于膝部外伤、劳损、慢性炎症，以及膝内、外翻畸形等所致，如股骨髁或胫骨平台骨折、髌骨骨折或脱位、关节软骨损伤、半月板损伤、髌骨软化症等，多发生于青壮年［2］。
        OA属祖国医学痹证范畴，大致可归纳为气滞血瘀型、风寒湿痹型和肝肾亏虚型3种情况。故本病为本虚标实，肝肾亏虚是发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为发病诱因［3］。
        根据Lequesne的OA严重性和活动性指数，目前临床对各项计分累加后其总分大于12分者多采取手术治疗［4］。常用的保守疗法有对症治疗（非甾体镇痛消炎药、激素）、软骨保护剂、中药、推拿、功能锻炼、针灸及膝关节腔冲洗等。单一治疗中以软骨保护剂腔内注射效果尤为明显，患者耐受性好。玻璃酸钠对膝关节OA有较好的治疗效果，在临床上已得到广泛验证，但其对关节周围组织炎症无减轻作用［5］。
        笔者自2002年起应用玻璃酸钠关节腔注射加苏木煎洗液熏洗中西医结合治疗84例94膝膝关节OA患者，疗效满意。现报道如下。
       1  资料与方法
        1.1  一般资料174例膝关节OA患者均来源于上海市嘉定区中医医院骨科，随机分为治疗组和对照组。对照组共90例，其中10例为双膝；年龄最大75岁，最小57岁，平均63.4岁；病程最短6个月，最长28年，平均病程51.62个月；KellgrenLawrence(KL)标准分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级40例，Ⅲ级25例，Ⅳ级1例。治疗组共84例，其中8例为双膝；年龄最大82岁，最小56岁，平均65.1岁；病程最短4个月，最长为25年，平均病程49.07个月；KL分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级42例，Ⅲ级15例，Ⅳ级2例。两组患者的性别、年龄、病程、KL级别及症状评价（以局部及总体Lequesne指数表示）均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
        1.2   诊断标准、纳入标准及排除标准西医诊断参照2001年美国风湿病学会（ACR）制定的膝关节OA诊断标准［6］，符合上述标准者均作膝关节X摄片，按Kellgren标准分级。中医证候诊断参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准［7］。 纳入符合上述西医诊断标准及中医证候诊断标准，且近1周内未用其它药物或其它疗法的患者。本研究排除：①急慢性化脓性膝关节炎、膝关节结核及肿瘤；②近两周内应用过糖皮质激素者；③合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征；④合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；⑤哺乳期或妊娠妇女；⑥过敏体质或对多种药物过敏者；⑦有出血倾向疾病的患者；⑧不能坚持治疗，中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。
        1.3  治疗方法对照组口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（戴芬，德国Klinge药业公司，75 mg/粒）75 mg，1次/d，5周为一疗程。治疗组膝关节腔注射玻璃酸钠注射液（施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司，2 ml∶20 mg，2 ml/支）加苏木煎熏洗。苏木煎方药组成：苏木、陈艾、伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川断、独活各15 g。患者取屈膝位，采用髌上内侧或外侧及髌下内或外侧四种入路穿刺关节腔，抽吸无回血后注入玻璃酸钠。如关节腔内有积液，则应抽尽积液后再注入玻璃酸钠。穿刺后适当做关节被动活动，利于药液快速充满关节腔，1次/周，5周为1疗程。嘱患者回家后，取上述中药放入清水浸泡30 min，置于火上加盖煮沸之后，再用文火煎20～30 min后取下，反复熏洗患膝30～60 min。同时做膝关节屈伸功能锻炼，并按摩膝关节周围肌肉，至皮肤微红出汗为度。每日熏洗两次，治疗其间停用其它药物。
        1.4  疗效评定西医症状评分标准采用国际骨关节炎常用的Lequesne 指数［4］，指数越高表明症状越严重。总评分值用于膝关节OA严重程度的评估，也是药物治疗的远期效果指标。中医症状评分标准采用《中药新药临床研究指导原则》中的OA中医证候诊断标准［8］。
        1.5  统计处理采用简明统计10.3软件分析。两组病例治疗前后Lequesne总指数的比较采用配对t检验；组间Lequesne总指数的比较采用成组t检验；两组中医症状评分总有效率比较采用卡方检验。
       2  治疗结果
        对照组有4例因服药后出现明显的胃肠道反应或便秘自行停药，其余86例96膝坚持治疗1个疗程并取得随访，随访时间2～11个月。治疗组84例94膝均治疗1个疗程，随访资料完整，随访时间2～13个月。
        2.1  两组病例治疗前后Lequesne总指数的变化见表1。经过5周治疗，患者的休息痛、运动痛、关节压痛、肿胀、晨僵及行走能力得到显著改善，治疗组Lequesne总指数从(10.54±1.77)降至(3.53±1.66)；对照组从(10.38±2.12)降至(4.10±1.78)。经过相同的治疗时间后，治疗组Lequesne总指数显著性低于对照组（P<0.05）。
        2.2  两组中医症状评分结果见表2。治疗组的总有效率以治愈加显效计为87.23％，对照组总有效率为65.63％。比较两组总有效率，说明在相同的治疗时间内治疗组和对照组疗效有显著性差异（P<0.05），治疗组的疗效优于对照组。表1  两组病例治疗前后Lequesne总指数的变化(±s)表2   两组中医症状评分结果
       3  讨论
        OA多因素体虚弱，卫阳不固，风寒湿邪内侵，流注经络关节，导致气血运行不畅，气滞血瘀，筋骨失养［9］。现代医学认为，由于骨关节长期劳损，摩擦而导致关节软骨退化、变薄甚至消失，关节周围韧带、滑膜等软组织挛缩，骨内静脉循环障碍，压力增高，后期引起关节内充血水肿，骨赘形成出现疼痛，活动受限。在临床治疗中常采用非甾体类消炎镇痛药及甾体类激素对症治疗，用药时间长，副作用大，疗效不稳定［10］。在本研究中就有4例患者因严重的胃肠道反应而停药。因此许多学者都在探索如何从病本上进行治疗［11］。
        OA是一个复杂的病理生理过程，涉及软骨与基质间诸多因素。玻璃酸钠作为关节滑液的主要成分之一，也是软骨基质的成分之一，在关节腔内起到润滑作用，缓冲关节疼痛，改善关节功能［2］。关节内注入玻璃酸钠后，可使其迅速附着于关节表面，形成生物屏障，润滑和缓冲关节软骨，阻止软骨基质降解酶对基质的损害；限制炎性介质的扩散，对关节软骨起化学保护作用；促进滑膜细胞合成自身玻璃酸钠并进入软骨表层与蛋白多糖结合，修复软骨；玻璃酸钠还可营养软骨，保证软骨的修复［12］。口服药物一般只针对患者的临床症状进行治疗，停药后常出现症状复发的情况，并不能对患者膝关节软骨退化变薄的情况产生丝毫帮助。
        在正常关节液中的玻璃酸钠分子量大约0.2～0.3 mDa，本研究采用的施沛特分子量大约0.15～0.25 mDa。在国外市场上，各种分子量高低不等的玻璃酸钠注射液已经先后出现，按分子量自低到高分类分别有HyalganTM(0.5～0.73 mDa, 2 ml，1次/1周，5次/疗程), SupartzTM(0.6～1.2 mDa, 2.5 ml ，1次/1周，5次/疗程)，OrthoviscTM(1～2.9 mDa, 2 ml, 1次/1周，3～4次/疗程)及 SynviscTM (Hyalan GF 20， 6 mDa， 2 ml，1次/1周，3次/疗程)。Modawal等［13］总结了11个研究报道(9个Hyaluronan和2个Hylan G-F 20)认为：玻璃酸钠关节腔补充疗法缓解膝关节疼痛，在最后一次注射完成后5～7周及8～10周时效果最理想。国内由于技术条件及经济因素的制约，玻璃酸钠产品仍是低分子量品种。因此，研制高分子量玻璃酸钠将是今后医药同道共同关注的热点。
        熏洗疗法是祖国传统医学外治疗法的一个重要内容，早在《黄帝内经》中已有记载［14］。它的治疗原理是借助温度、机械和药物的作用，使药浴液中的有效成分进入体内，提高局部血药浓度，促进局部和全身的血液循环和淋巴回流，直接针对病位发挥作用，避免肝脏的首过效应。对骨关节炎患者关节周围肌肉及软组织挛缩出现的疼痛，活动受限有良好的作用。药理学研究表明，活血化瘀类药物能改善血液动力学和血液流变学，有抗血栓形成和改善微循环的功效；对早期不同类型的炎症浸润有明显疗效。其抗炎作用的机理是降低炎症区域毛细血管的通透性，减少炎性渗出物；改善损伤组织缺氧和代谢状态，促进局部炎症较快吸收。活化巨噬细胞，较快清除坏死组织，并使变性的肌肉纤维尽快修复与再生。
        本研究采用的苏木煎方系江西省骨伤科名老中医许鸿照根据平乐正骨外洗方化裁而来，可用于各类骨折后期功能恢复、软组织挫伤及骨关节疾病的治疗。经过多年临床验证是无毒副作用，安全有效的外用方剂［15］。该方以苏木、陈艾为君药温经通络，辅以伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川断、独活共奏袪风除湿、活血化瘀、散寒止痛的作用。与对照组相比，治疗组疗效确切，避免了药物对胃肠道的刺激。但是在治疗的过程中需要注意：①关节腔穿刺时要严格无菌穿刺，穿刺手法轻柔，争取一次成功，避免损伤软骨，减少疼痛；②掌握熏洗液的温度，注意预防皮肤烫伤；③急性炎症及皮肤破溃者禁用；④自体按摩须由轻到重，循序渐进，避免暴力，以免造成新的损伤；⑤术后嘱患者注意患膝的休息，使疗效得以巩固。
        应用玻璃酸钠补充疗法治疗膝关节OA已有二十余年历史，大量的动物及临床试验都证明其有良好的疗效。玻璃酸钠制剂的特点为无菌、无毒、无抗原性、无趋化作用，不引起异物反应，能极大地缓解骨关节疼痛，改善关节功能。疗效持续时间长，安全性好。本研究结果表明，玻璃酸钠关节腔注射加苏木煎熏洗治疗膝关节OA是一种安全无毒，痛苦小，确切有效的局部疗法。结合治疗组患者的随访结果，玻璃酸钠对轻型OA的疗效最佳，对较为严重的患者主要起缓解症状的作用。对已伴有畸形的患者虽可改善关节活动，但远期疗效不稳定，因此建议玻璃酸钠关节腔注射应早期且足量，同时辅以苏木煎熏洗外用解除患者的疼痛，达到标本同治的作用。同时本研究提示我国应加大对高分子量玻璃酸钠注射液的研发，使得临床膝关节OA治疗有更多的选择。
        
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