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       【摘要】 
       目的研究中药透析液对维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）透析过程中低血压发生的干预作用。方法MHD患者随机分为常规透析液组60例、常规透析液组+中药静脉滴注组41例和中药透析液组44例。中药透析液组是将益气固肾液加入常规碳酸氢盐透析的B液中制备而成。观察各组在血液透析治疗过程中低血压的发生情况，并检测各组治疗前后血浆中白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的变化。结果静脉滴注+透析组和中药透析组均能有效预防低血压的发生，与常规透析组比较，有极显著之差异（P<0.005），静脉滴注+透析组和中药透析组这两组间比较也有极显著之差异（P<0.005），说明中药透析组在预防低血压发生方面更为突出。同时检测发现，中药透析组治疗后TNF-α，IL-6水平较治疗前有所降低（P<0.05），组间比较显示，治疗后中药透析组的TNF-α,IL-6水平也低于其它两个对照组（P<0.05）。结论中药透析液能有效防治透析中低血压的发生，可能与改善了透析膜的生物相容性有关。
       【关键词】  血液透析 中药透析液 益气固肾液 低血压
       
       低血压是血液透析过程中最常见的急性并发症，其发生率可高达25%～50%［1］。由于反复的低血压状态，患者难以耐受常规透析，常导致透析治疗提前终止，直接影响患者的透析质量。因此如何防治透析中低血压，尤其是通常措施治疗无效的顽固性低血压，成为长期透析能否进行的关键环节。本研究观察了中药透析液对维持性血液透析患者透析过程中低血压发生的干预作用。
       1   资料与方法
        1.1   资料来源  纳入研究的145例患者均为广州中医药大学附属第二临床医学院（广东省中医院）血液透析中心2002～2006年的MHD病例。
        1.2   病例选择标准
        1.2.1   纳入标准进行规律透析，透析时长≥3个月，每周透析2～3次，治疗4 h/次，病情稳定。
        1.2.2   排除标准①合并恶性肿瘤、病毒性肝炎者；②对本药物疑有过敏者；③不按规定透析或用药，影响疗效或安全性判断者。
        1.3    一般资料入选病例通过单纯随机抽样分为3组：常规透析液组（常规透析组）、常规透析液组+中药静脉滴注组（静脉滴注+透析组）和中药透析液组（中药透析组）。145例患者完成本次临床研究，其中常规透析组60例，静脉滴注+透析组41例，中药透析组44例。145例患者中，男性75例，女性70例，年龄27～84岁，入选病例维持血液透析时间在3个月至17年。各组在年龄、性别、原发病、透析时长等方面比较，差异均无统计学差异（P>0.05）。见表1～3。表1  各组病例的年龄与性别情况3组患者平均年龄及性别比例的差异无统计学意义（P>0.05）表2  各组病例透析时间分布情况例表3  各组原发病的分布情况例
        1.4   血透机、透析器和透析用水血液透析机为德国Braun公司和德国Fresenius公司生产。血液透析器为双醋酸膜或聚砜膜，面积1.2～1.7 m2，重复使用不超过5次。透析用水为Lauer公司的ECORO DiaⅡ型机生产的双级反渗水。
        1.5   透析治疗参数所有病例均行规律透析治疗，2～3次/周，4h/次，血流速度200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。血管通路为动静脉内瘘或长期深静脉留置管。抗凝方法：多采用全身肝素化法，用小分子肝素（法安明5 000 u），或普通肝素首剂用量为0.2～0.7 mg/kg，追加肝素量为2.5～10 mg/h，极少数有出血倾向者改用体外肝素化或无肝素透析。超滤量为400～5 000 ml/次。治疗期间透析医师可根据患者临床情况调整透析处方。
        1.6   透析液制备及使用方法
        1.6.1   常规透析液由本院制剂中心配制，为标准的碳酸氢盐透析液。
        1.6.2   中药透析液将中药透析原药液—益气固肾液（院内制剂，粤药制字Z03021933，由黄芪、三七等组成，按照注射液工艺流程提取制备，做到无菌、无致热源)透析时加入常规碳酸氢盐透析的B液中制备而成，每升B液加入益气固肾液40 ml。监测中药透析液的pH值、渗透压、电导度及K+，Ka+，Cl-，Ca2+，Mg2+等浓度符合标准透析液要求。
        1.7   治疗方法
        1.7.1  对症治疗3组病人均予以优质蛋白饮食，并根据患者具体情况给予相应的对症处理，包括抗感染、控制高血压、纠正贫血、调节钙磷代谢紊乱、改善心功能等。
        1.7.2  常规透析组给予常规碳酸氢盐透析液进行透析。
        1.7.3  静脉滴注+透析组在用常规碳酸氢盐透析液进行透析的基础上，加用中药静脉滴注。即将益气固肾液40 ml溶于生理盐水500 ml中，用静脉输液管路及三通接头由血液透析器的透析液入口处滴注，滴注时间控制在1 h左右。
        1.7.4  中药透析组采用中药透析液进行维持性血透。
        1.7.5  治疗时间以3个月为1疗程，连续观察2个疗程。
        1.8   观察指标 
        1.8.1   透析过程中低血压的发生情况血液透析中的低血压指平均动脉压（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）较透析前下降30 mmHg以上，收缩压下降至9O mmHg以下［2］。
        1.8.2  各组血浆中IL-6，TNF-α水平各组于治疗前及治疗6个月后于透析前空腹各采血1次，分离出血浆后放至-20℃保存以备测。采用酶联免疫检测法(ELISA)测IL-6，TNF-α水平（试剂由深圳晶美生物工程有限公司提供）。
        1.9   统计学处理计量资料采用±s表示，采用SPSS10．0统计软件处理。单因素两水平计量资料采用t检验，单因素三水平计量资料采用方差分析结合q检验，计数资料采用χ2检验或四格表精确法直接计算概率。
       2  结果
        2.1   3组患者透析过程中低血压发生情况在6个月的观察期间内3组共有53人发生低血压，低血压发生率达36.55%。其中常规透析组25人，静脉滴注+透析组14人，中药透析组14人，总计发生低血压902人次。见表4。统计可知，静脉滴注+透析组和中药透析组均能有效预防低血压的发生，与常规透析组比较，有极显著之差异（P<0.005）。静脉滴注+透析组和中药透析组，这两组间比较也有极显著之差异（P<0.005），说明中药透析组在预防低血压发生方面更为突出。表4  各组低血压发生情况比较经χ2检验，与常规透析组比较，*P<0.005；与静脉滴注+透析组比较，ΔP<0.005
        2.2   各组血浆TNF-α，IL-6水平的变化见表5。由表5可知，中药透析组治疗前后自身比较，TNF-α，IL-6水平较治疗前均有所降低，差异有统计学意义（P>0.05）。组间比较也显示，治疗组的TNF-α，IL-6水平也低于两个对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表5  各组血浆TNF-α，IL-6水平的变化各组治疗前后自身比较，*P<0.05；与常规透析组比较，ΔP<0.05；与静脉滴注+透析组比较，#P<0.05
       3  讨论
        尿毒症患者的中医病机可概括为四个字——“虚、湿、毒、淤”。患者进入血透治疗后，透析治疗虽可迅速清除患者体内的部分水湿和毒素，但“虚”和“淤”的问题依旧存在。此时，“气虚血淤”成为维持性血透患者的主要病机，故而针对透析患者的治疗仍应以扶正固本为原则，以“益气活血”为治疗大法。
        基于此，广东省中医院杨霓芝教授结合现代药理研究成果，以黄芪、三七等组方研制了中药透析的原药液，取名为益气固肾液。该药液按照当时国家颁布的中药静脉制剂的标准研制而成，经过了药物的溶血试验、毒性试验等证实，显示该药液安全性高，无毒副作用。该药液功效着重在“益气活血”，在具体的给药途径上，本着方便、有效的原则，将其加入到常规透析液中配制成中药透析液。检测中药透析液的pH值、渗透压、电解质含量及电导度等指标，均符合透析液的要求。进一步采用薄层扫描法和高效气液联用质谱仪均能检测到以三七皂苷R1、人参皂苷Rg1为代表的中药透析液的主要成分在透析过程中可以经过透析膜进入到患者体内。这种给药方式避免了口服用药对胃肠道的刺激以及静脉用药易造成的容量负荷过重、空气栓塞等问题。由于中药透析液的给药途径安全、方便、稳定，患者依从性高。
        前期的临床观察证实，中药透析液能有效改善维持性血透患者的相关症状，其整体作用效果较静脉给药为优。本研究观察发现，中药透析液对防治透析中低血压的发生也有着突出效果。
        透析中低血压发生原因除了与短时间内血容量急剧下降、自主神经病变、透析液温度过高、降压药的使用等因素有关外［1，3］，透析膜的生物相容性差也与低血压的发生密切相关。透析膜的生物相容性是指透析过程中血液和透析膜作用后产生的一系列特异或非特异反应。在透析过程中，尤其是透析的开始阶段，透析膜与血液相互作用，通过替代途径激活补体系统，补体活化后激活单核细胞等产生TNF-α，IL-6，IL-1等一系列细胞因子，这些因子目前被认为是透析相容性差的代表物质，TNF-α,IL-6,IL-1作为炎性介质可进一步导致患者出现过敏反应（包括低血压）和低氧血症等并发症［2，4］。
        本研究观察证实中药透析液能有效防治透析中低血压的发生，同时检测发现中药透析液对TNF-a，IL-6等炎性细胞因子的释放有抑制作用，与静脉滴注用药比较，差异显著。故推测中药透析液防治低血压的可能机理与改善了透析膜的生物相容性有关。即中药透析液中有效成分在与透析膜的接触过程中，改善了透析膜的一些表面性质，类似于在膜的表面形成一层覆盖，避免了补体的激活，抑制了TNF-α，IL-6等炎性介质的产生，此与我们既往的研究也相符合［5，6］。
       【参考文献】
         ［1］ 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植［M］.北京：人民卫生出版社，1999：80.
       
       ［2］ 林善琰，冉长林．当代肾脏病学［M］．上海：上海科学技术文献出版社，2001：837.
       
       ［3］ 王立华，姜埃利.血液透析患者低血压的发生机制［J］.国外医学·移植与血液净化分册，2005，3（3）：1.
       
       ［4］ 王质刚.血液净化学，第2版［M］.北京:北京科学技术出版社，2003：146.
       
       ［5］ 包 崑，杨霓芝，陈孝银，等.益气固肾透析液对维持性血液透析患者血清补体功能的影响［J］.新中医，2001，33（7）：16.
       
       ［6］ 赵代鑫，林启展，包 崑，等.益气固肾液对透析膜生物相容性的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5(11):648.