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       【摘要】 
       目的评价复方丹参滴丸（DSP）治疗冠心病的有效性和安全性。设计 随机临床试验的系统评价。方法检索DSP治疗冠心病的随机临床试验。无论使用盲法与否或以何种语言发表均无限制。结果59篇文章符合纳入标准，对其中8篇Jadad评分质量相对较高的文章进行Meta分析，结果显示DSP能缓解冠心病心绞痛的发作，改善缺血心电图，降低胆固醇、甘油三酯，提高心率变异性，未发现明显副作用。结论根据该系统评价，DSP治疗冠心病，缓解心绞痛，可能有效。
       【关键词】  复方丹参滴丸 冠心病 Meta分析
       冠心病（coronary heart disease, CHD）是指由于左右冠状动脉及其分支发生粥样硬化或痉挛，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。目前，治疗冠心病的药物仍然以西药为主，主要是以硝酸甘油类或配合Ca2+通道阻滞剂、β受体阻滞剂等以增加冠脉供血、降低心肌耗氧量。中药用来预防和治疗疾病已经有了几千年的历史，与合成的化学药相比，这些天然药物具有毒性低、副作用小和安全性高等特点。近年来，中药在西方社会的应用越来越广泛。复方丹参滴丸（compound Danshen dripping pills, DSP）是在复方丹参片基础上采用国际领先工艺制作的新型复方药，临床上广泛用于治疗冠心病、心绞痛等心血管疾病，并取得了良好的疗效。但是，其确切疗效仍缺乏多中心、大样本临床试验的有力支持。本研究通过建立系统评价评估DSP治疗冠心病的临床疗效和安全性，为临床决策提供依据。
       1  资料与方法
        我们试图获得关于DSP治疗CHD的临床疗效及其安全性的资料。文献纳入标准：①随机临床试验（randomised clinical trial，RCT），无论是否为单盲、双盲或非盲法；②试验包含平行的对照组，接受其他药物(包括西药和中药)、安慰剂或空白对照；③干预为使用复方丹参滴丸，或联合其他药物(包括西药和中药)治疗冠心病；④治疗时间≥1个月。
        文献排除标准：①综述、动物实验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验研究；②并发严重肝肾功能不全等疾病的患者。
        通过检索电子资料库包括MEDLINE（2003～2006）、EMBASE（2003～2006）、BIOSIS（2003～2006）、中文生物医学期刊数据和Cochrane对照试验注册资料库（2003～2006）鉴定文献，加上手工检索中文发表与未发表的资料。对语言不加以限制。两名评价员按照预先确定的选择标准独立选择试验并提取资料。不一致之处讨论解决。
        纳入研究的方法学质量使用Jadad制定的量表进行评价［1］。记分为1～5分，1或2分的试验将被视为低质量，3～5分为高质量［2，3］。此外，随机分配序列的隐藏采用Cochrane手册［4］和Schulz［5］的方法测量。针对每一结局事件的病人数的资料，按照所分配的治疗组寻求治疗意向性分析（intention-to treat analysis，ITT）。如果试验报告的资料不可使用，将进一步与试验的主要研究者联系获取。
        统计学分析采用Cochrane协作网提供的软件包（RevMan 4.2）。计数资料用比值比（odds ratio, OR）表示，计量资料用权重的均差（weighted mean difference）表示，两者均用95％的可信区间（confidence interval, CI）表达。当试验结果出现显著的异质性时，则使用随机效应模型（random effects model），反之则采用固定效应模型（fixed effects model）。对于计数资料的结局，资料不全或缺失的病人将被视为治疗失败而纳入敏感性分析，此称之为最差情况示例分析（worst-case scenario analyses）。潜在的发表偏倚［6］用漏斗图示（funnel plot）分析，即以试验的样本对其效应大小作图［7］。
       2  结果
        2.1  研究的描述最初的中文检索词为“复方丹参滴丸”，英文检索词为“compound Danshen dripping pills”，共检索到492篇文章，其中484篇为中文，10篇为英文。阅读标题和摘要，其中的262篇中文，10篇英文，共计272篇因属重复、不属于临床研究或其研究目的与本评价无关而被排除。总计222篇文章索取原文供进一步鉴定。其中，163篇因未能满足本系统评价的纳入标准而被排除。总计59篇RCTs被鉴定符合纳入标准，全部为中文文章。59篇RCTs中，8篇Jadad评分为2分，49篇Jadad评分均为1分，两篇Jadad评分为0分，未见Jadad评分3～5分的高质量文章。本系统评价只针对Jadad评分为2分以上者，故最后入选的只有8篇文章［8～15］，共计683例病人。其中6篇文章采用了盲法，但未予描述。两篇文章描述了病例退出的数目和理由，但未使用ITT。8篇文章全部为DSP与西药的疗效比较。纳入试验的设计见表1。表1  复方丹参滴丸治疗冠心病的随机对照试验设计
        2.2  复方丹参滴丸治疗冠心病总体疗效分析8个随机试验研究结果表明，复方丹参滴丸能明显缓解冠心病心绞痛症状（OR=2.41，95％ CI 1.52－3.82，P=0.0002，异质性检验P=0.68）（见图1）。改善缺血心电图疗效分析，5个随机试验研究结果表明，复方丹参滴丸能显著改善缺血型心电图（OR=2.13，95％ CI 1.41－3.21，P=0.000 3，异质性检验P=0.93）。见图2。
        2.3  降低胆固醇、甘油三酯和提高心率变异性
        2.3.1  降低胆固醇4个试验异质性检验（WMD=－1.10，95％ CI ［－1.26，－0.96］，P<0.000 01，异质性检验P=0.42）
        2.3.2  降低三酰甘油4个试验异质性检验（WMD=－0.66，95％ CI［－0.82，－0.51］，P<0.000 01，异质性检验P=0.59）。
        2.3.3  提高心率变异性3个试验异质性检验（WMD=0.20，95％ CI［0.15，0.20］ ，P<0.000 01，异质性检验P=0.98）。
        分析结果表明，复方丹参滴丸可以降低血脂，提高心率变异性。
        2.4  副作用8篇试验全部对副作用进行了观察，其中3篇报告了不良反应，但多为胃肠道轻微不适，均未作治疗，亦未影响试验进行。说明复方丹参滴丸具有良好的耐受性。
        2.5  漏斗图分析发表偏倚（publication bias）一直是系统评价中存在的问题之一。它是指阳性结果的研究容易得到发表的倾向。而阴性结果的研究一般作者不愿投稿或投稿后不容易获得发表。用于检查系统评价是否存在发表偏倚的方法之一就是采用“倒漏斗”图形（funnel plot）分析的方法。本研究以8个试验改善冠心病心绞痛的有效率绘制漏斗图，未见显著的不对称。见图3。
        图3  漏斗图
       3  讨论
        冠心病是世界上最常见的死亡原因之一，严重威胁着人类的健康，且有发病年龄年轻化的趋势。其已成为一个重大的公共卫生问题。中医药预防和治疗冠心病已显示出优势，越来越成为研究的热点。复方丹参滴丸是较早问世的治疗冠心病的中成药，其治疗冠心病的疗效到底如何，尚缺乏大型多中心、随机对照试验，因此，我们对复方丹参滴丸治疗冠心病的疗效做了系统评价。根据上述随机试验的结果和Meta分析，复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛，改善缺血心电图，降低胆固醇、甘油三酯，提高心率变异性有一定疗效，且副作用轻微。然而，本系统评价试验的方法学质量较低，且多为小样本试验。这些试验对随机化、分配隐藏和盲法的描述十分有限，从而使我们无法判断试验是否正确地进行。值得注意的是，复方丹参滴丸与对照干预之间效应的显著差异可能与试验的方法学质量不高有关。我们没有发现多中心、大规模的随机试验。Vickers及其同事［6］发现某些国家包括中国发表极高的阳性结果，对其解释可能存在发表偏倚。因此，我们不排除复方丹参滴丸阴性试验结果未得以发表的可能性。复方丹参滴丸治疗冠心病的疗效尚需要严格设计的、大样本的双盲随机安慰剂对照试验。
        因此，我们建议在今后的临床试验中，应提高方法学的质量；采用随机分配并对随机方案隐藏；尽量使用盲法及安慰剂对照；详细记录并报告试验中途退出与失访病例数；治疗后长期随访并报道重要临床结局；尽量采用国际通用的评分量表与客观指标评价疗效。
        本系统评价分析了目前研究存在的问题和不足，提出了一些建议和意见，希望能为今后相关的临床试验研究提供借鉴。
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