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       【摘要】 
       目的对比不同剂量芬太尼复合地塞米松与单纯芬太尼应用自控镇痛技术（PCIA）用于小儿术后镇痛临床效应，旨在为小儿术后镇痛提供一定临床经验。方法45例骨科手术患儿随机分成3组：I组F(芬太尼)15 μg/kg，II组F 10 μg/kg+D (地塞米松)150 μg/kg，III组F 15 μg/kg+D150 μg/kg。术后1，2，4，24，36 h观察患儿血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度、进行镇痛和镇静评分、记录按压次数、计算芬太尼用量、测术后1，24 h空腹血糖、记录每一患儿副作用及术后切口愈合情况。结果II、III组在2，4，24 h镇痛评分、按压次数低于I组，有显著差异, II、III组之间无显著差异, 1，36 h各组之间无显著差异；I组患儿芬太尼用量多于II、III组，有显著性差异，II、III组之间无显著差异；3组患儿在各时间点血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度、镇静评分无显著差异；恶心：I组2例（13.3%），II、III组各1例（6.7%）；嗜睡：I、III组各1例、II组2例；3组患儿术后血糖明显高于术前、组间比较无显著差异。结论芬太尼复合地塞米松组镇痛效果优于单纯应用芬太尼组，地塞米松减少芬太尼用量，小儿术后镇痛推荐剂量为10～15 μg/kg+地塞米松150 μg/kg。
       【关键词】  小儿术后镇痛 芬太尼 地塞米松 自控镇痛技术
       目前随着术后镇痛技术的广泛应用，可以说成人术后镇痛技术在其方式、方法、药物配方上已趋于成熟。但对于小儿，由于过去人们普遍认为不能感知疼痛，加之小儿疼痛评估的困难，医务工作者在小儿镇痛经验的不足，使得小儿术后镇痛技术的发展远不如成人广泛。本研究采用芬太尼复合地塞米松应用自控镇痛技术（PCIA）用于骨科手术患儿术后镇痛，旨在为小儿术后镇痛提供一定的临床经验。
       1  资料与方法
       1.1    一般资料  选择气管全麻下实施骨科手术的患儿45例，ASA（美国麻醉医师协会）分级I-II级，年龄2.5～12岁，体重10～32.5 kg，男30例，女15例。手术为上午8：00～11：00之间实施择期手术，排除空腹血糖，出血、凝血时间异常及智力语言发育障碍者，均为经父母或监护人同意自愿实施术后镇痛的患儿，术前详细告之PCIA的用法及注意事项。将患儿随机分成3组，每组15例。I组：芬太尼15 μg/kg；II组：芬太尼10 μg/kg+地塞米松150 μg/kg；III组：芬太尼15 μg/kg+地塞米松150 μg/kg，地塞米松超过5 mg者按5 mg计算。3组分别加生理盐水稀释至100 ml。3组病儿年龄、体重、手术时间、麻醉时间无显著差异（P>0.05）。
       1.2    麻醉方法 所有患儿均使用气管插管静吸复合全身麻醉，术前30 min肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg，采用咪哒唑伦0.05 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg进行麻醉诱导后插管控制呼吸。术中以丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴胺、七氟烷维持麻醉，术中补液用平衡液。出血量大于最大允许出血量MABL的患儿排出在研究范围以外。 MABL=估计血容量×（病儿红细胞压积-30）/病儿红细胞压积。在手术即将结束时，停用麻醉药物的同时在静脉保留针上接镇痛泵并启动，所有患儿选用背景剂量+PCA的给药模式。参数设置：背景剂量2 ml/h， 4 h后调至1.5 ml/h，追加剂量3.0 ml，锁定时间10 min，每小时最大用量14 ml，不给负荷剂量。
       1.3    观测指标 分别在术后1，2，4，24，36 h用改良的客观疼痛评分（mops 0～3分镇痛效果满意；3～5分为基本满意；5分以上为差 ；需加其他镇痛药物）法进行镇痛评分、同时进行用Ramsy（0分清醒，无镇静；1分轻度镇静，偶尔嗜睡，易于唤醒；2分中度镇静，经常嗜睡，易于唤醒；3分重度镇静，嗜睡，难以唤醒）镇静评分、记录各组按压次数、计算所有患儿所用的芬太尼总量。分别记录以上各时间点血压、心率、呼吸、氧饱和度等生命体征；检测术后1，24 h空腹血糖；观察术后恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应，并随访切口愈合情况。
       1.4  统计学处理 所有资料应用SPSS11.5统计软件进行统计学处理，计量资料以 ±s表示，采用方差分析，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。 
       2  结果
       
       　　3组病人术后各时间点血压、心率、呼吸、脉搏、氧饱和度无显著性差异，P>0.05。
       
       镇痛效果及副作用  3组病儿mops镇痛评分、按压次数在术后第1、36小时无显著性差异，P>0.05；其余各时间点II、III评分低于I组，与I组比较有统计学差异，P<0.05；II、III组之间比较，III组评分低于II，但无统计学差异，P>0.05（见表1）。3组患儿镇痛效果均满意，无一例另加其它镇痛药物。3组病儿镇静评分在各时间点组间比较无统计学差异，P>0.05。3组患儿芬太尼的用量I组明显多于II，III组，P<0.05，有统计学意义，II，III组之间没有统计学差异，P>0.05（见表2）。3组患儿均无呼吸抑制发生，I组出现恶心2例（13.3%），II，III组分别出现1例（6.7%），未经治疗自行缓解，I，III组分别有1例、II组有2例发生嗜睡，均为年龄较小患儿（<5岁），3组患儿切口均甲级愈合，无一例感染。
       表1  3组病人术后各时间点mops评分、按压次数比较（略）
       与I组比较，* P<0.05，** P<0.01；n=15
       
       3组病儿术后血糖较术前明显增高，有统计学差异，P<0.05；术后24 h较术后1 h呈下降趋势，有统计学差异，P<0.05；但仍较术前增高，有统计学差异, P<0.05（见表3）。3组比较无统计学差异，P>0.05。
       表2  3组病人芬太尼用量（略）
       与I组比较，* P<0.05,** P<0.01；n=15
       表3  3组病人各时间血糖比较（略）
       术后1，24 h与术前24 h比较, *P<0.05，术后1，24 h之间比较, **P<0.05
       3  讨论
          
       以往多认为小儿神经系统发育不健全，对痛觉敏感性差，故术后不重视镇痛工作。近年来多项研究工作表明小儿即使早产儿出生即能感知疼痛［1］，术后疼痛给小儿带来心理、生理、行为以及情感上的不愉快［2］，故小儿术后镇痛越来越受到大家关注。但由于小儿各年龄段生理、解剖药理学方面差异大，镇痛剂量难以掌握，最大的顾虑是可能引起诸如呼吸抑制等并发症，使得这项技术开展得不如成人广泛。本研究旨在探讨一项安全有效的小儿术后镇痛方法及用药剂量。
       
       芬太尼是20世纪60年代合成、70年代始用于临床的人工合成阿片受体激动剂，对阿片受体中u受体具有高度亲和力。镇痛效能是吗啡的75～100倍，盐酸哌替啶的1 000倍，静脉给药后2 min起效，持续20～30 min，无封顶现象［3］。有报道称芬太尼的血浆最低有效镇痛浓度为0.23～0.99 ng/ml［4］。芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性、成瘾性较吗啡小等特点，广泛应用于术后镇痛。此外由于芬太尼在新生儿、婴幼儿体内代谢清除率低，半衰期长，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，脑血流占心排出量的比率高，易透过血脑屏障，起效快，作用消失慢等特点，Ross等［5］认为其更适合用于小儿术后镇痛。芬太尼连续和大量应用3～4 h后，蓄积在肌肉、脂肪等组织中的芬太尼再次进入血液循环，使体内出现第2次分布高峰，易出现过量，对于呼吸发育不完善的小儿更容易出现呼吸抑制，因此本研究中在术后4h将背景剂量调至1.5 ml/h。
       
       地塞米松属肾上腺糖皮质激素类药物，具有强大的抗炎抗免疫作用，被广泛应用于疼痛治疗。其镇痛效果与其抑制损伤组织合成释放前列腺素及其他炎性介质、抑制免疫细胞释放：IL-1，IL-6和TNF-α等细胞因子有关，这些细胞因子可兴奋神经末稍继而兴奋神经闭和环路传出信号系统引起痛觉［6］。此外地塞米松还通过增高心血管对儿茶酚胺的敏感性来抑制炎性物质的激活和释放，从而使机体对炎症耐受性增加，抑制毛细血管扩张，减少了渗出和水肿从而减轻了疼痛。地塞米松复合其他镇痛药物用于成人术后镇痛广有报道，但对于小儿尚不多见。本研究结果显示3组患儿术后1，36 h镇痛评分、镇静评分、按压次数、实际进入的有效次数无显著差异，这可能和术后1 h麻醉药物未完全消失及36 h组织渗出减少、水肿消退、疼痛减轻有关。而在2，4，24 h的镇痛评分、按压次数I组明显高于II，II组，镇痛期间芬太尼用量I组明显多于II，III组，这和地塞米松有镇痛作用减少了芬太尼的用量有关，II组似高于III组，尚不能认为III组配方强于II组。本研究还发现3组术后恶心发病率比一般文献报道低20%～40%，II、III组更是低于I组，这和芬太尼用量较少、手术种类及地塞米松抑制中枢呕吐感受区化学介质5-HT3有关。鉴于对地塞米松可引起血糖增高及抑制免疫系统，影响术后的代谢与恢复，本研究严格限制其用量（150 μg/kg超过5 mg者按5 mg计算）及用药时间（<36 h），术后检测血糖，未见有血糖明显增高（>8.3 mmol/L）者，组间比较无明显差异，切口愈合情况均良好。本研究中出现4例嗜睡患儿，年龄均小于5岁，回顾他们的镇痛评分也相对较低，这可能和年龄越小血浆蛋白结合药物的能力较低，血中游离药物较多，加上年龄越小，血脑屏障越不完善，药物越易进入中枢神经系统，引起药物过量和中毒有关。
       
       综上所述，应用芬太尼10～15 μg/kg+地塞米松150 μg/kg用于小儿术后镇痛是安全的，效果优于单纯应用芬太尼，建议较小患儿应用较少芬太尼的配方。
       【参考文献】
         　　［1］ Mathew PJ, Mathew JL. Assessment and management of pain in infants［J］. Postgraduate Medical Journal, 2003, 79（934）: 438.
       
       ［2］ Sumpebnan R, Munte S. Postoperative analgesia in infants and children［J］. Curr Opin Anaesthesiol , 2003, 16(3): 309.
       
       ［3］ Lipman AG. Clinically relevant differences among the opioid analgesics［J］. Am J Hosp pham, 1990, 47(Suppl): 7.
       
       ［4］ Woodhouse A, Mather LE. The minimum effective concentration of opioids: a revisitation with patient-controlled analgesia fentanyl［J］. Reg Anesth Pain Med,2000,25:259.
       
       ［5］ Ross AK, Davis PJ, Ginsberg B, et al. Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized Pediatric Patient undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］. Anesth analg，2001, 93(6): 1393.
       
       ［6］ Maier SF, Goehler LE, Fleshner M, et al. The role of the vage nerve in cytokine-to-brain communication［J］. Ann NY Acad Sci, 1998, 840: 289.