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       【摘要】 
       本文在阐释叶天士《温热论》中“妇人胎前病温”条文要义的基础上，分卫气分、营血分、后期3个证治，结合验案进行发挥，探求妇人胎前病温的辨治规律。
       【关键词】  《温热论》 胎前病温 辨治规律
       温病的诊治规律本不分男女，只是女性由于生理上的经、胎、产等特殊情况，如怀孕期，热毒入血伤阴，容易损胎；产后气血大亏，邪易深陷；月经期，邪热容易陷入血室等，与男性有所不同。这正是我们在诊治妇人病温中需要掌握和注意的问题。《温热论》中“论妇人病温”条论述极佳。兹就“妇人胎前病温”作一浅析。
       
       条文云：“再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥、蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意”。这里是指古人治疗胎前病大多以四物汤加减以保护胎元为主要原则。这在《临证指南医案》（以下简称叶案）也有提及：“潘，血液护胎。尚且不固……从来有胎而病外感。麻桂硝黄等剂。必加四物。是治病保胎第一要法”［1］ 。 接着讲外治法：热极时可采用一些冷敷的方法达到物理降温，如用井底泥或浸冷的蓝布覆盖于孕妇腹部以减少邪热对胎元的影响。 当然这仅是防止热邪碍胎方法的举例，但不能死板地应用，应根据邪的浅深、正气之盛衰而随证施治。因而叶氏紧接着指出：“但亦要看其邪之可解处”，如邪在表者予以透表达邪，邪热充盛者予以清泄里热等，祛邪就是安胎。所以“用血腻之药不灵，又当省察，不可认板法”，不可一心只想护胎，纯用滋补护胎药，而不顾外感温病，这样非但胎元不保反而助热恋邪。不过在祛邪中要根据邪正关系和温邪、药物对胎元的影响，步步防其正伤邪陷，就可达到祛邪保胎的目的，也即叶氏所讲的“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”。
       
       叶氏这些宝贵的论述成为诊治妊娠期温病必须掌握的指导性思想。然总归大纲大法，具体落实到证治方面就必须结合温病和妇科两门知识进行归纳了。笔者就邪正盛衰分卫气分证治、营血分证治和后期证治3个方面结合验案进行发挥，探求妇人胎前病温的辨治规律。
       1  卫气分证治
       
       　　温邪初犯肺卫，可见发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌边尖红苔薄白，脉浮滑数。此时应辛凉清解（在卫汗之可也）。这与男子病温无异，只是选药时多选对胎元无犯的有益之品，如清热安胎之黄芩。
       1.1  叶案：胎前时邪发热案某，恶阻。本欲恶心厌食。今夹时邪。头痛身热。当先清热。加竹叶，连翘，生甘草，黄芩，花粉，苏梗 ［1］。
       
       按：药虽六味，辛凉清解、顺气安胎已具，实乃大师手笔。只是天花粉蛋白有引产抗早孕之弊，笔者认为天花粉改芦根为宜。
       
       卫分不解，邪入气分，或不经卫分温邪直入气分，或伏邪内发。此时正气未衰，奋起抗邪，则里热蒸腾。主要表现为：身热，不恶寒反恶热，汗出，口渴欲饮，舌红苔黄，脉滑数有力。依温邪侵犯的部位不同，有邪热在肺、热在胸膈、痰热结胸、肺胃热炽、热结于肠、热郁胆经、火郁三焦等等证候。具体治法也与一般温病无异，清泄里热，并结合不同证侯采用对症治法，且应力专效速地急清病邪，防邪陷伤胎。由湿热病邪所致，则祛湿清热，热重以清热为主、湿重以祛湿为主。正如吴锡璜所说：“孕妇患温热证，按证施治，教常人尤须多用大剂，急夺其热，即所以保其胎”［2］。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中亦说：“若热甚躁急，胎动不安，必须下之……以逐去其邪……气回而胎自固，反见硝、黄为安胎之圣药，历治历效，子母具安”［3］。但是苦寒攻下之品多损胎元，这又使我们在临证时有所顾忌。参考章虚谷所注：“清热解邪，勿使伤动其胎，即为保护……且《内经》曰：‘妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，不可过也。’故如伤寒阳明实热证，亦当用承气下之，邪去则胎安也”［4］。章氏所引经文语出《素问·六元正纪大论》，“有故无殒，亦无殒也”是指在妊娠期间，如果确有疾病存在（有故），虽然使用对胎孕有影响的药物，但因为是针对疾病所使用的，所以不会妨碍胎孕造成流产（无殒），亦不会损伤孕妇（亦无殒也）。可见叶氏“亦要看其邪之可解处”“不可认板法”是有理论依据的。下面选二案进一步阐明。
       1.2  叶案：胎前热伤肺阴案某，先寒后热，咳呛。是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气著人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症。状若绘矣。芎归辛温，参术守补，肉桂沉香辛热，皆胎前忌用，致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安。自为不补之补。古人先治其实，实者邪也。 （处以）泡淡黄芩，知母，鲜生地，花粉，阿胶，天冬。又，喘热减半，四肢微冷，腹中不和，胎气有上冲之虑。昨进清润之方，漐漐有汗，可见辛燥耗血，便是助热。今烦渴既止，问初病由悲哀惊恐之伤。养肝阴，滋肾液为治。稳保胎元，病体可调。复脉去桂麻姜枣加天冬、知母、子芩 ［1］。
       
       按：此案热壅气分，肺与大肠同病，是以清热降火润燥进治，邪去胎安。复诊时讲到“昨进清润之方，漐漐有汗。可见辛燥耗血，便是助热”也即验证初诊指出的“辛温守补辛热皆胎前忌用”，温邪已解（喘热减半，烦渴既止），紧接着结合病因（问初病由悲哀惊恐之伤），养肝阴、滋肾液、清余热安胎。可见祛邪正所以安胎，胎得凉则安，这亦即叶氏“但亦要看其邪之可解处”、“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”体现。
       1.3  笔者老师吴弥漫教授验案一孕妇，夏月病暑，阳明腑热甚盛，大便燥结，数天未解，连进二剂增液承气汤后大便通畅，热退病除，后来足月产一男婴，体甚壮实。
       
       郭谦亨教授在《温病述评》中也有用大承气汤治愈妊娠阳明腑实证的案例［5］。所以若拘于妊娠忌用硝黄之见，则难愈病，可见“有故无殒，亦无殒也”与 叶氏“亦要看其邪之可解处”“不可认板法”是有实践依据的。但也要注意“衰其大半而止”，不可过剂恣行克伐而伤正气损胎元。
       2  营血分证治
          
       气分不解邪入营血分，或卫分不解逆传心包，或邪气内伏、自内而发、一起病即见凶险的营血分证候。这些阶段多见于素体虚弱患者，易动血伤胎。治疗方面就必须据症辨明热毒轻重和胎元损伤的情况，分清主次急予祛邪和护胎并进。邪在营分则清营透热而护胎，邪入血分则凉血解毒兼以护胎，时刻顾护胎元，即“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”。但热毒盛极时，仍亟需清血中之毒，而不为护胎所束手。余霖《疫病编》论妊娠病疫中言：“母之于胎，一气相连。盖胎赖母血以养，母病热疫，毒火蕴于血中，是母之血即毒血矣。苟不亟清其血中之毒，则胎能独无恙乎？须知胎热则动，胎凉则安，母病热疫，胎自热矣。竭力清解以凉血，使母病去而胎可无虞。若不知此，而舍病以保胎，必至母子两不保也” ［4］正是经验之谈。下面选四案进一步阐明。
       2.1  笔者验案11999-08，患者素体阴虚，孕有六月，外感温热十余日，医以辛温益气解表安胎进药8剂，病未退，小腹灼热不适，身热夜甚，烦躁不宁，口干不欲饮，小便黄少，大便干结，舌红绛少苔，脉弱细数。笔者辨为热灼营阴之证，有动胎之虞。急以清营汤加减进治，犀角易羚羊角，蓝布浸冷，覆盖腹上。二剂神宁胎安，再进二剂热退病愈。再以甘凉清淡调养两周，至期产一男，体壮无恙。
       2.2  笔者验案22007-06，患者怀孕5月，忽发双下肢结节性红斑（瓜藤缠），医敷以药散，用药两日，更发下肢药敏。西医要求患者入院治疗，患者畏惧，求治于笔者。刻诊：发热，热峰达39.9℃，两下肢红如涂丹，有对称性肿块如鸡蛋大质硬有压痛，下肢皮肤痒痛难忍，身热夜甚，口苦口干，小便黄少，大便秘结，舌红苔薄黄，脉滑细数。辨为热毒夹湿下注，毒瘀交攻，治以凉血解毒消斑，期邪去胎安。拟方：水牛角30 g（先煎），石膏30 g（先煎），知母肉15 g，玄参15 g，赤芍 15 g，丹皮 10 g，紫草15 g，黄芩10g，银花15 g，白蒺藜10 g，蝉衣6 g，僵蚕10 g，甘草 10 g，生地15 g。3剂，1剂/d。再以凉血解毒、活血散瘀剂外洗。每日以羚羊角丝2 g，鲜竹叶芯50条煎水，口渴时饮。
       
       二诊，身热退（最高时达37℃），斑色浅，痒势微，肿块变软有消退之势，每至傍晚斑色加深、身热加重，二便调，舌红苔薄，脉细滑微数。治以清透阴分伏邪，凉血散瘀。拟方：青蒿10 g（后下），鳖甲30 g（先煎），知母15 g ，生地15 g，丹皮 10g，紫草 10 g，丹参15 g，赤芍15 g，玄参15 g，僵蚕10 g，竹叶芯10 g，麦冬15 g。4剂，日1剂。
       
       三诊，斑色已退，肿块已消强半，余无不适。遵“常毒治病，十去其七”经旨，嘱停内服药，以外洗为主，清淡饮食调养3周，瓜藤缠痊愈。患者于本文成稿前两天剖腹产一男婴，体甚壮实。
       2.3  叶案胎前热邪下痢脓血案：某，临月下痢脓血。色紫形浓。热伏阴分。议用白头翁汤。
       
       又，苦味见效。知温热动血，以小其制为剂，可全功矣。（处以）黄芩，黄柏 ，炒银花，炒山楂，茯苓，泽泻［1］。
       
       按：此案湿热阻滞大肠，气血壅滞腐败化为脓血，色紫形浓则热毒极重，故选白头翁汤清热燥湿、凉血止痢，邪去则胎安。复诊以小其制为剂正是防药过病所、损正陷邪，也即“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”的体现。热毒已解则治以湿热两清，病可向愈。且银花炭凉血止痢效佳，炒山楂导滞祛瘀，止痢不留邪，也见叶氏用药之精专。
       2.4  范文甫先生治霍乱验案陈师母，涌利空呕，面青转筋，此乃时疫重症。当先治其病，虽有胎孕亦不顾也。（处以）连翘9 g，桃仁15 g ，红花9 g，甘草6 g，赤芍9 g，柴胡9 g，生地24 g，当归9 g，葛根9 g，蚕砂30 g，鲜芦根30 g，枳壳9 g。
       
       二诊：时疫已解。（处以）当归9 g，桂枝6 g，白芍12 g，甘草6 g，  生姜3 g，大枣4枚，饴糖30 g［6］。
       
       按：初诊方乃《医林改错》之解毒活血汤加蚕砂、鲜芦根。本案虽有胎孕，又患霍乱重症，故先生根据“有故无殒”与“亦要看其邪之可解处”的原则急去其邪，也即余霖所讲的“母病热疫……竭力清解以凉血，使母病去而胎可无虞”。二诊时疫已解，即以当归建中汤养血安胎，即叶氏“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”的具体运用。
       3  后期证治
          
       经过合理的治疗后，邪气已退，正气也有一定程度的耗损。这时邪气虽退，余热未净，津液未复，调养不当，最易反复，以感复、劳复、食复为常见。此阶段应清余邪，养阴益气、防复护胎为要，胃气、阴津也须时时顾护。沙参麦冬汤（去天花粉）、竹叶石膏汤、薛氏参麦汤可随证斟酌选用。
       
       叶案：胎前热伤肺阴案可供仿效。杨，血液仅仅养胎。春阳升举，上焦易燥，喉呛心嘈。皆液亏阳亢。 （处以）鲜生地，茯神，白扁豆，元参心，川斛［1］。
       
       按：春阳升举，木火盛则刑金，故上焦易燥；津液消耗，热伤肺阴故喉呛；本来血液仅仅养胎，心阴不足心阳上亢则心嘈。此乃液亏阳亢之候。治以滋阴清热，健脾养心。鲜生地、元参心、川斛滋阴清虚热，白扁豆、川斛健脾阴，茯神健脾养心宁神，元参心能养心阴降心阳上亢之虚火。这样津液得复，虚热得清，则液亏阳亢之候可除，胎元得保。遣药可谓中正平和而精专。
       4  小结
          
       总之，在治胎前病时以凉血顺气为宜，胎前病温则须时时顾护胎元。邪盛正气未损时，祛邪所以安胎；正气已损、胎元已伤时则须祛邪与安胎并进。在用药方面，为慎重起见，若用无碍于胎孕的药物亦能愈病时则应尽量避免使用对胎孕有影响的药物，切勿以险求胜。
       
       本文承蒙林培政老师的精心指导，谨致谢意！
       【参考文献】
         　　［1］ 黄英志.叶天士医学全书，第1版［M］.北京：中国中医药出版社，1999：280，281，282.
       
       ［2］ 吴瑞甫.中西温热串解，第1版［M］.福州：福建科学技术出版社，2003：114.
       
       ［3］ 清·杨栗山.伤寒瘟疫条辨，第1版［M］.北京：中国中医药出版社，2002：107.
       
       ［4］ 清·王孟英.温热经纬，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，2005：93.
       
       ［5］ 郭谦亨.温病述评，第1版［M］.西安：陕西科学技术出版社，1980：240.
       
       ［6］ 浙江省中医研究所、浙江省宁波市中医学会.范文甫专辑，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，2006：98.