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       【摘要】 
       证是中医辨证论治的核心，是理法方药一脉相承的桥梁和关键。证作为中医学特有的识病模式，其形成经历了漫长的发展过程，而早在二千多年前的《内经》中，已蕴涵有证的雏形，并在解剖学、藏象学、思维方式等方面为中医证理论的形成奠定了坚实的基础。
       【关键词】  证理论 《内经》
       辨证论治是中医学最显著的特征之一，而证又是辨证论治的核心，是理法方药一脉相承的桥梁和关键。它以中医基础理论，尤其是藏象理论为基础，指导着临床处方用药。因此，证的研究是关系到中医理论发展的关键问题，备受人们的关注。而早在二千多年前的《内经》中，已蕴涵有证的雏形，并为中医证理论的形成奠定了坚实的基础。
       1  解剖学基础
          
       医学理论源于对生命体的直接观察，而解剖学方法则是认识人体最直接、最方便的途径。《内经》作为我国现存最早的中医理论典籍，便记载着丰富的人体解剖学知识。如《灵枢·经水》篇提出了“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”，直接倡导解剖学方法。《素问·痿论》提出了“心主身之血脉”的观点。《灵枢·本脏》则认为：“五脏者，固有小大高下坚脆端正偏倾者；六腑亦有小大长短厚薄结直缓急。”《灵枢·肠胃》篇记载了消化道解剖形态、长度，误刺重要脏器后的严重后果等。通过直观察验，凡是脏腑器官实体与其功能联系显而易见者，便被确定了下来，如目视、耳听、鼻嗅、口味功能，肺的主气司呼吸功能、心与血脉的联系以及胃受纳和腐熟水谷、胆贮存和输泄胆汁、小肠受盛化物、大肠传化糟粕、膀胱贮藏尿液与排泄尿液、子宫孕育胎儿功能等等。
       
       同样，对于人体病理的认识亦源于解剖学。人们在实践中认识到当脏腑的解剖结构发生异常时，人体即得病。如《内经》中关于“膀胱不利为癃，不约为遗溺”（《素问·宣明五气》）、“仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也”（《素问·脉要精微论》）以及咳为肺之本病、水肿病的基本在肾等记载。这些病理阐述，均与脏腑器官自身实物属性密切相关，这就为中医病证理论的形成奠定了解剖学基础。
       2  藏象学基础
          
       由于古代科技水平落后，《内经》作者在长期的临床医疗实践中，发现以解剖直观方法认识内脏功能和病理变化，其作用是非常有限的，并不能满足揭示生命的高度复杂性这一医学需求，借用解剖学方法难以建立完整的医学理论体系，因此在此背景下，古代医家转而注重对活的生命体的整体观察，从人体生命活动的生理、病理现象入手把握生命活动的状态。通过望、闻、问、切四诊手段，充分启用人感知系统的潜能，捕捉生命活动的各种外在征象，通过对这些现象的观察、辨识和分类，根据“有诸内，必形诸外”（《孟子·告子下》）的原理，运用“司外揣内”（《灵枢·外揣》）等方法，找出其共相，判断、推理机体内部脏腑功能所处的状态，来认识人体的生理、病理规律，建构了自己独特的重视功能态的藏象理论体系。这一独特理论体系的建立，使人们对病证的认识也逐渐深入。最初人们仅仅对一些简单的、直观可感的单一症状如恶寒、发热、头痛、腹痛、水肿、出血等有肤浅的认识，对这些症状产生的机制，症状与症状之间的联系，症状与整体病理状态的关系等尚未有全面的认识。但随着时间的流逝，藏象等基础理论的发展，人们在医疗实践活动中积累的病象越来越多，于是逐渐地开始探求其内在的机制。如《内经》明确指出了一些常见症状产生的机理，提出“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》）等理论。这就为中医学证理论的形成奠定了重要基础。
       3  思维方式的影响
          
       《内经》根植于中国传统文化的沃土，其在总结医疗实践经验，建构其理论体系时，大量运用了当时流行的整体思维、取象思维、模式思维等社会思维方式，而这些思维方式对中医证理论的形成也具有重要的影响。
       3.1  整体思维  《内经》将人体看作是一个有机的整体。它认为人与自然界是具有内在联系的不可分割的统一整体。人体的一切生理病理变化都服从于整个自然界有节奏的运动过程，人体的脏腑经络、气血百骸能够通过自我调节，使人体与外部环境保持协调。故《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”同时它又强调人体本身也是一个有机联系的整体。人体各组成部分虽各有不同的生理功能，但它们之间不是孤立的，而是相互联系、相互作用的，形成以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、五志等的五大功能系统，并通过经络纵横广泛地分布，以贯通上下内外，运行精气血津液，滋养并调节各组织器官的活动。在此思维方式的影响下所形成的证，其把握的也不是局部病理改变，而是人体整体功能的关系失调，具有整体联系性特征。它既反映了人体内脏腑、经络、气血津液之间等整体功能关系的异常，也反映了人体与自然界四时阴阳消长变化节律的关系失调。它是人体生命活动中各生理、病理要素之间以及人体与外界环境之间整体关系异常变化相对稳定的一种模式，如果各要素之间的关系发生变化，则证也会随之变化。
       3.2  取象思维《内经》对人体研究不是进行解剖分析，通过脏腑、组织器官的形态结构来把握其功能，而是运用取象思维等方法来探讨人体的生命活动规律。其除了从人体生命活动的生理、病理现象入手把握生命活动的状态外，还取自然社会之“象”，如云雨雷电、日月星辰、花木鸟兽、山川湖泊、社会人伦等，通过“比类”等方法，来认识人体的生理病理状态。在此影响下，中医的许多病证即是根据自然界的物象类比推理得来的。如人们在日常生活中观察到自然界风性主动，善行而数变，将“风”的这种特性与人体患病后出现的症状进行比类，推论出凡人体疾病中具有走窜不定，眩晕、抽搐、震颤等动摇特性的便是风证，正如《素问·至真要大论》所云：“诸暴强直，皆属于风”。人们还发现自然界中湿度大的物体其比重较大，其性向下沉降，且“湿胜则地泥”（《素问·五运行大论》），地表湿度大就会泥泞，故认为湿有粘滞重浊的特点，根据对自然现象中“湿”的表浅特征的直观认识，运用取象类比的思维，结合临床表现，认为凡有头重如裹、身体困重等特点的便为湿证等等。
       3.3  模式思维《内经》在模式化思维指导下，依据一种抽象出来的理想模型——阴阳五行模型，将生命体的“神机”赋予五脏，并从整体功能关系角度，将复杂的生理机能系统，整合为相对独立又相互促进、相互制约的五大类，即心功能系统、肝功能系统、脾功能系统、肺功能系统、肾功能系统五个功能系统。“心”、“肝”、“脾”、“肺”、“肾” 并不等于西医的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏等脏器实体，只不过是这五个功能系统的符号、代码［1］，生命活动就是通过它们之间的相互作用完成的。这种理念、思路和方法也贯穿于对病证的研究，每个证都是医家对一组病象进行理性加工后产生的一种思维模型，这种证模型不同于现代西方的解剖病理原型，而是在中国古代特定的社会人文背景影响下，从功能、关系虚体出发建构的一种整体功能失调的关系模型，是中医特有的识病模式。
       4  证概念的抽象形成
          
       正是基于以上理论基础，《内经》中逐渐形成了证的某些雏形，如阴盛、阳盛、阴虚、阳虚、气盛、气虚、湿盛、胃中寒、胃中热、脾气虚等等，并初步形成了辨证论治的概念，如《灵枢·本神》所云“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”即是。同时还根据五脏六腑的不同功能分析疾病的不同表现，进行脏腑辨证。如《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽有五脏咳证、六腑咳证之分。同时还根据临床表现不同分析归纳得出不同的证，如“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血；心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”由此可见，《内经》已注意到许多病象的出现有一定的规律性，在当时盛行的一些哲学思想影响下，根据“藏居于内，形见于外”（《类经·藏象类》）的理念，分析归纳上述病象，从患者的外象来推论“证”，得出了不同的病证模型。《素问·痹论》的皮痹、脉痹、肉痹、筋痹、骨痹，脏腑诸痹以及行痹、痛痹、著痹等，即是从病位、病因对痹病进行辨证。此外，《风论》《痿论》等篇，均可以看作是脏腑辨证的开端。但是由于历史条件的限制，《内经》对证的认识还较粗浅，尚缺乏病证的系统性和病证理论体系的完整性［2］。
       
       随着医学理论的发展，后世医家在《内经》基础上发现有些症状总是相伴出现，它们之间具有一定的规律性，如受凉感冒后，除有咳嗽、气喘等呼吸功能失调的肺部症状外，往往还有恶寒、发热的皮毛症状及鼻塞、流涕等鼻部症状，经某一方药治疗后，在肺部症状好转的同时，皮毛与鼻部症状也随之消失。当这种现象反复出现时，人们逐渐意识到仅仅停留于感性认识上的局限性，于是开始进行理性思辨，探求其内在的规律，认为这些组合症状必然与体内某一脏腑组织的功能失调有关，最后根据症状出现的解剖部位、官窍与五脏的对应关系等，推论出这些症状是由肺的功能失调所致。同样，当人们观察到纳呆、腹胀、腹泻、腹部冷痛、四肢欠温等症状同时出现时，推论出是脾的功能失调；发现胁痛、烦躁易怒、善太息、手足蠕动、某些目疾等同时出现时，认为是肝的功能失调。随着经验的大量积累，人们不断地进行分析、归纳、总结，将有着内在联系的某些症状有机地组合起来，以使其上升为理论，进一步普适化。这样在当时先进的整体思维、取象思维、模式思维等哲学思想的影响下，对具有内在联系的症状进行理性思辨，探求其内在的机制与规律。人们把观察内容中的“共相”提取出来，使这些处于感性认识的病象，进一步理性升华，建立理论，即形成了中医学特有的识病模式——“证”。
       
       因此，中医证的概念就是在《内经》理论基础上，经后世医家又进一步演绎发挥而逐渐形成的。
       【参考文献】
         　　［1］ 张其成．模型与原型：中西医的本质区别——兼论走出中医现代化悖论的怪圈［M］.医学与哲学，1999，20（12）:25.
       
       ［2］ 程士德.内经理论体系纲要［M］.北京：人民卫生出版社，1992:251.