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       【摘要】 
       探析了仲景对虚实夹杂证候的治则治法，指出其治疗虚实夹杂证候时补泻法的运用非常灵活，对临床颇具指导意义。
       【关键词】  虚实夹杂 张仲景 治则 治法
       张仲景学术思想对祖国医学影响深远，其治疗思想至今在临床有着普遍的指导意义。中医病证繁多，但总体上不外乎正虚性证型、邪实性证型、虚实夹杂性证型，因此仲景治疗时，补泻是其大要。诚如张景岳谓“虚实为查病之纲要”，“补泻为施治之大法”。对于单纯虚证和实证,医者皆知“虚则补之”、“实则泻之”。疾病的发生发展过程实为邪正消长盛衰的过程，在疾病过程中的同一时期，正虚与邪实两方面的病理反映常常同时存在，因此临床上虚实夹杂证候多见，虚实夹杂证候病机相对复杂，或者虚中夹实，或者实中夹虚，或者虚实俱重，仲景治疗虚实夹杂证候时以补泻法为要，但运用灵活，除了按常理补泻兼施（或补中寓泻，或泻中寓补，或补泻并进），对病情急重之虚实夹杂证候而又攻补两难时又大胆专攻专补。本文就仲景对虚实夹杂证候的治则治法探析如下。
       1    补中寓泻
          
       补中寓泻法主要适用于虚中夹实证或虚实夹杂证中正虚为病机首要矛盾时。单纯补虚易于助邪或恋邪，而且实邪不去也易于伤正，因此仲景治疗虚中夹实证时往往是补虚不忘祛邪，以补为主，如是则补而无留邪或助邪之弊。如《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛,少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此为肾气不足，水气内停，治以温肾助阳，化气行水。故以温阳之附子、桂枝合大量养阴之地黄、山药、山茱萸共同助阳之弱，补阴之虚，“少火生气”，在此补虚扶正为主的同时，兼以泽泻、茯苓、丹皮利水渗湿兼制约养阴药之腻滞和温阳药之燥热。如此补中寓泻，则温而不燥，滋而不腻，邪去而补乃得力。又如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热下利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，此为表证见里虚寒而下利，此证中焦虚寒之利下较急，故人参汤温阳健脾为主，桂枝解表散寒，亦属补虚之中兼达其邪。
       2  泻中寓补
       2．1    用于虚实夹杂以实为主泻中寓补主要用于虚实夹杂，实多而虚少，以邪气盛病机为主要矛盾之病证。仲景治疗此类病证常以祛邪为主，兼顾扶正。如《伤寒论·辨发汗吐下后脉证并治》曰：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”此为阳明经热盛耗气伤津，阳明经热盛为病机主要矛盾，故白虎加人参汤重用石膏、知母清阳明经实热为主，佐以人参、粳米、甘草益气生津；又如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此为小柴胡汤证误下伤中阳，邪热内陷之心下痞，该证虚实夹杂，实多而虚少。故治以驱邪为主，兼顾扶正。驱邪以干姜、半夏、黄芩、黄连辛开苦降，燥湿化浊；佐以人参、甘草、大枣扶正补虚, 顾护胃气。又如《伤寒论·辨太阳厥阴病脉证并治》 曰：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”此蛔厥以虫扰气逆化热（邪实）为主, 又兼有虚寒（正虚），故立法及方药以安蛔治实为主，佐以温阳补虚。因其集清热燥湿、酸收涩肠、温阳补虚于一方，故亦可用于湿热积滞未去而脾胃虚寒，气血不足之久利。
       2．2   用于虚实夹杂以虚为主虚实夹杂以虚为主，本以补中寓泻为常法，但某些虚实夹杂以虚为主，如果正气尚能耐受，而内结之有形实邪不去则补难得力之时，仲景则采用以泻为主，泻中寓补的治法。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。缓中补虚，大黄虫丸主之”此为虚劳夹淤血，虽以虚为主， 但淤血内结， 阻塞气机，淤血不去，新血不生，此时主补，不但正气不充，反易助邪， 故仲景以大黄、  虫、水蛭、蛴螬、虻虫、桃仁等破血消淤为主，佐以地、芍养血濡干，并峻药缓投，以固护正气。
       3  补泻并重
       3．1  治疗虚实杂糅、虚实并重证候  虚实夹杂证中如果虚实杂糅、互为因果（即因虚致实和因实致虚互为因果），且虚实对比大致相等，此时补泻并重是其常法。《伤寒论》中广泛运用补泻并重法于此类病证中。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“发汗后， 腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之”，此腹胀满之气滞是发汗后伤正所致，此时单纯行气去其滞，则正气愈虚，单纯补其虚, 壅滞更著，唯虚实兼顾为宜, 故药用厚朴、生姜、半夏消滞除满, 人参、炙甘草补脾助运，补泻并重。又如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，此为少阴病阴虚火旺，故黄连阿胶汤以黄连、黄芩清心泻火除烦，阿胶、鸡子黄、白芍滋阴养血。合方滋阴与泻火并进，泻火而不伤阴，滋阴而不碍邪。又如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心悸，头眩，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病发汗之后阳虚水泛的一种变证，其病机既有水气停留，又有明显的阳虚。故真武汤以附子、白术、生姜温脾肾以助阳气，茯苓、白芍利小便以祛水邪，温阳利水并进，使阳气复，水湿祛。
       3.2  治疗虚实互不杂糅证候有些病证虽虚实相兼，但无杂糅，也可补泻并重以全面照顾病情。如《伤寒论·辨发汗吐下后脉证并治》曰“心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之”，此为表虚里实证（阳气外虚，里热内伏），纯以补虚固阳，易助里热，纯泻热痞，易伤阳气，仲景附子泻心汤巧用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）以泻里实，另煎附子以补表虚，如此则泻热而不伤阳，补虚而不助热。药虽合服、补泻并进而各司其职。
       3.3  治疗虚实夹杂、以实为主证候  虚实夹杂、以实为主的病证，本以泻中寓补为常法，但若邪气表浅, 尚有外解之机，为求速效，仲景亦采补泻并重，驱邪同时激发正气， 托邪速出的治法。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒八九日，风湿相搏, 身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而数者，桂枝附子汤主之”，此除了“脉浮虚”，余均为为一派实象，证以邪实为主，但仲景桂枝附子汤用桂枝，生姜解表邪的同时，附子、甘草温补，生姜，大枣调和营卫，通津液以和表， 扶正驱邪并进，通过扶正，激发邪正斗争，可使在之风湿实邪速去。
       4  专泻专补
          
       补泻合用是治疗虚实夹杂证候的常用治法，但若性命攸关、病情急重之虚实夹杂证候，大虚大实，攻补两难，此时若虚实兼顾，往往会相互掣肘，延误病机。在这种危急关头，仲景不再循常法补泻合用，而是抓住最危急的关键病机，大胆专泻专补，待危机过后，再依证施治。
       4．1  专泻虚实夹杂证候如果邪实为主且病势急重，急需祛邪泻实为先，仲景不泥于常法，以泻实为先。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。宜大承气汤。”“少阴病，自利清水, 色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之,宜大承气汤。”此二证均为既有里热积滞，又有“口燥咽干”真阴已伤的表现，此时里热不去则会继续灼伤津液，津液难保，故仲景不补少阴之虚，而是采用“急下存阴”法，大胆应用大黄、芒硝、枳实、厚朴峻下热结，“釜底抽薪”。
       4．2  专补  虚实夹杂证候如果正虚为主且病势急重，急需扶正补虚时，仲景则专于补虚为先。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”。此里虚寒兼表证，外证虽未解除，证虚寒已属严重，若先以桂枝汤等发汗解表，势必更伤阴损阳，使在里之虚寒益盛，故先针对里证虚寒“急当救里”。故以四逆汤温补脾肾之阳以回阳“救里”。若里和后再依证施以桂枝汤解表。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此为正气突虚, 胸阳不振，危及生命，仲景则以扶正保命为先, 后治其实。急用乌头、附子、干姜、蜀椒力振胸阳，赤石脂安敛心气，待痛止阳回后, 再针对淤血痰浊等实邪进行治疗。
       
       由上可见，仲景在《伤寒杂病论》中给我们作了示范，其治疗虚实夹杂证候的治疗原则是灵活运用补泻法：或者补泻合用（补中寓泻，泻中寓补，补泻并重），或者专补专泻。其运用补泻法即遵循“虚则补之”，“实则泻之”的原则，又不泥于常法，补泻运用极为灵活，必要时专补专泻，仲景灵活运用补泻法的经验值得我们借鉴，对临床启示颇大，提示临证治疗急重虚实夹杂病侯，不能墨守常规，一切以病机为出发点，须根据病机的轻重缓急灵活运用补泻法。