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       【摘要】 
       目的探讨外感热病寒温统一的辨证方法。方法根据文献学习及中医学基本理论分析邪正盛衰在外感热病发生发展过程中的地位和作用及其与伤寒、温病的关系，提出以正邪为纲，脏腑气血、六淫为纬统一外感热病辨证，将外感热病的临床证候分为邪犯卫表证、正邪俱盛证、邪盛正伤证、正气衰竭证、正虚邪恋证5种证候类型。结果与结论以正邪为纲的辨证方法，基本上切合临床实际，能较全面地概括外感热病辨证的全貌，从理论上较完善地统一了外感热病辨证。
       【关键词】  外感热病 寒温统一 正虚邪实 辨证
       中医外感热病是指感受六淫、疠气等外邪所致的一类急性疾病的总称，是临床上常见病、多发病。历代文献记载的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。东汉著名的医学家张仲景提出了六经辨证，主要针对外感热病，尤其是寒邪所致的疾病。清代叶天士提出了卫气营血辨证，吴鞠通提出了三焦辨证，这两种辨证方法主要针对外感温热邪气所致的疾病，从此，实现了辨证和治疗上的寒温分家。伤寒学说与温病学说均是讨论外感热病的理论，两者一脉相承。3种辨证方法各有特点，均阐明了病邪由表入里，由浅入深侵入人体所引起的机体病理变化，反映了疾病发展的动态观、辨证观，从宏观角度讲具有共性，随着外感热病临床实践的深入，医家们感到论述寒温的3种辨证方法产生时代不同，难以完全适应当前临床、教学和科研的需要。因此寒温统一逐渐为众多医家所共识，但目前仍未得到统一公认的方案。无论以六经统温病，还是以卫气营血统六经均容易丢弃原理论体系中的许多精华之处，显现不出原有3种辨证体系的整体观、动态观的优势。但寒温统一是外感热病发展的必然趋势，其能使人们更为全面地把握整个外感热病的辨证发展规律，目前仍需对其理论从多方努力，进行深入研究，以期达到更为满意的认识。笔者认为邪正盛衰贯穿在外感热病的始终，与外感热病的发生发展变化和预后转归有密切的关系。外感热病的各种症状和体征都是疾病过程中邪正盛衰消长变化的反映，以正邪为纲能比较完善地统一外感热病辨证。笔者根据文献及中医学基本理论，提出以正邪为纲，脏腑气血、六淫为纬统一外感热病辨证，以供商讨。
       1  正邪在外感热病发生发展过程中的作用
          
       中医学认为，人体的生命活动是一个矛盾运动过程。人体与自然环境存在着整体统一的联系，维持相对的动态平衡，从而保持着人体的正常生理活动。即“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》）。如果外来因素（邪气）的影响超过了人体的适应力，破坏了人体的阴阳动态平衡，而人体的调节机能又不能立即消除这种干扰，以恢复生理上的平衡时，人体就会出现阴阳失调，而发生外感热病。外感热病的发生、发展和变化，是在一定条件下邪正斗争的结果。在外感热病发生发展过程中，病邪侵害和正气虚弱都是必不可少的因素。“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），“不得虚，邪不能独伤人”（《灵枢·百病始生》），“避其毒气”(《素问·刺法论》)，说明了邪气与正气在外感热病发生过程的重要作用；“邪气盛则实，精气夺则虚” (《素问·通评虚实论》)，说明邪正盛衰是外感热病虚实变化的关键；“盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化……物盛从化，理固然也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》），说明正邪是导致外感热病发展变化的主要因素。总之，邪气与正气的斗争贯穿于外感热病过程的始终，两者互相联系又相互斗争，是推动外感热病发展的动力。邪气与正气的斗争以及它们之间的力量的对比常常影响着外感热病的发展方向和转归。当人体发生外感热病时，其本质就是外感六淫或疠气，致使构成人体的基本物质阴、阳、气、血、津液数量的减少或运动形式发生了变化，表现为正气相对虚而邪气相对实。正邪之间的相互联系及其斗争方式，体现了外来致病因素对人体正常生理活动干扰后所引起的机能变化类型和发展演变规律：当正气胜邪时则疾病向愈；正邪交争则病势缠绵；邪胜正败则导致病势加剧甚至死亡。正虚邪实体现了外感热病的本质。审察邪正双方的斗争态势，便能执简驭繁地揭示外感热病的内涵。
       2  正邪与伤寒
          
       《伤寒论》对各经病证的辨证论治中无时无刻不在注意着邪正斗争的分析，三阳证是正虚不甚，邪实为主的证候，邪正斗争呈亢旺之势。如太阳伤寒、中风证，阳明经、腑证，其证候性质属阳证。而三阴证，正气不同程度的虚损，邪气犹存，正邪斗争处于衰减状态，如太阴的理中汤证，少阴的四逆汤证、真武汤证、附子汤证、黄连阿胶汤证，厥阴的乌梅丸证、吴茱萸汤证等等均为正衰邪留之证，其证候性质属阴证，以邪正斗争的亢衰与否，判断证候的属性。
       
       《伤寒论》确定治疗原则也着眼于邪正斗争的分析，如正盛邪实之证，治以驱邪为主，如麻黄、承气之属。三阴证，以正虚为主，邪气尚存，故而治以扶正为主，兼以祛邪之法，理中、四逆等均属此类。祛邪之治，随邪气的性质，所损何脏何腑而采取相应之治法，如太阳伤寒证，则以麻桂开腠发汗，解表散寒。阳明腑实，则以枳朴硝黄，攻泻燥实；膀胱蓄水，则以五苓散化气利水，都是针对不同的邪气采取的相应祛邪治法。
       
       《伤寒论》判断疾病的转归仍不离邪正斗争的分析，如太阴篇274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”说明脾气渐复，邪气已微，病有向愈之势。厥阴之厥热胜复诸条，更是根据邪正斗争的变化趋势来判断预后的明证。
       3  正邪与温病
          
       邪正斗争是影响温病传变的关键因素，温病的传变形式分顺逆，顺传多为温病正盛邪实情况下的传变。其临床证候按卫气营血的演变过程而逐步传变。反映了温邪由表入里，由外而内，由浅而深，由实而虚的一般病理演变过程。逆传多为邪实正衰情况下的传变。其传变不按上述卫气营血的顺序，而是由卫不经气，直入营血。即由渐进性的顺传，改变为暴发性的逆传。吴鞠通所倡导的三焦辨证亦是如此，三焦所属脏腑的传变，一般多由上焦手太阴肺开始，由此传入中焦为顺传，如由肺而传入心包的为逆传；中焦病不愈，则多传入下焦肝肾，但亦有上焦证未罢而又见中焦证的，中焦证未除而又出现下焦证的。温病的临床演变过程，其传变与否，传之顺逆，均视正邪的盛衰而定。所谓传变，实质上是反映温邪出入的病位与证候的关系，无温邪进出，则不存在病情的传变；而正气的盛衰，则与传变的形式有密切关系。
       
       温病的治疗离不开扶正祛邪，“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴”（《温病条辨》），如银翘散以银花、连翘等清热透邪，用鲜芦根煎汤，以清热护津，正如吴氏所云：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无关门揖盗之害，有轻以祛实之能” （《温病条辨》）。 又如《温病条辨》在注释增液承气汤、新加黄龙汤诸方时指出：“因其正虚不运药者，正气即虚，邪气复实，以人参补正，大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。” 可见温病学家非常重视邪正之盛衰，常虚实并治、攻补互用。
       4  以正邪为纲统一外感热病辨证
       
       　　如上所述，邪气与正气的斗争贯穿于外感热病过程的始终，邪气与正气的斗争以及它们之间力量的对比常常影响着外感热病的发展方向和转归，正邪之间的相互联系及其斗争消长方式，体现了外来致病因素对人体正常生理活动干扰后所引起的机能变化类型和发展演变规律，正虚邪实体现了外感热病证的本质。仔细分析外感热病过程中正邪斗争的变化，结合脏腑、六淫学说，可把外感热病过程中证候类型归纳为邪犯卫表、正邪俱盛、邪盛正伤、正气衰竭、正虚邪恋5种。
       4.1  邪犯卫表证即多数外感热病的初期，包括伤寒的太阳经证、温病的卫分证及上焦病中的肺卫证等。此类证候的病机特点为外邪犯表，卫气被郁，邪气轻浅，正气受损亦轻。治疗当祛邪解表为主，适当顾护正气。由于病邪有风、热、湿、燥、寒、疠之分，季节有春、夏、长夏、秋、冬之异，临床常见的证型有寒邪束表证（太阳表实证）、风邪犯表证（太阳表虚证）、寒湿遏表证、湿邪困表证、湿热遏表证、暑湿犯表证、外寒内暑证、风热袭表证、凉燥犯表证、温燥犯表证等。
       4.2  正邪俱盛证为外感热病的中期。包括伤寒的少阳病证、阳明病证、温病的气分证及上、中焦证的部分证候。此类证候的病机特点为外邪入里，邪势亢盛，正气抗邪，正邪剧争。治疗当祛邪为主。临床常见的证型有邪热壅肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺热炽盛证、燥热伤肺证、热郁胸膈证、热灼胸膈证、痰热结胸证、寒实结胸证、热炽胃腑证（阳明经热证）、热结肠腑证（阳明腑实证）、湿热发黄证、湿热积滞证、热郁胆腑证、中焦湿热证、湿热蕴毒证、肝胆湿热证、湿滞肠道证、邪留三焦证、邪伏膜原证、热盛动风证、蓄水证、膀胱湿热证、痰蒙心包证、疫闭中焦证、疫困脾土证、清浊相干证、疫毒充斥证等。
       4.3  邪盛正伤证为外感热病的极期。包括伤寒的太阴病证、厥阴病证、温病的营分证、血分证的部分证候。此类证候的病机特点为外邪入里，邪势亢盛，正气已伤，正气抗邪无力，此期正气已有衰败之象，邪气已有肆虐之机。治疗当重剂祛邪为主，佐以扶正。临床常见的证型有热伤心营证、热闭心包证、热盛动血证、下焦蓄血证、热入血室证、太阴寒湿证、湿胜阳微证、寒热错杂证、厥热胜复证等。
       4.4  正气衰竭证为外感热病的后期。包括伤寒的太阴病证、少阴病证、温病的下焦证的部分证候。此类证候的病机特点为邪势渐退而阴津阳气及脏腑功能已明显虚衰，严重者有耗竭之象。治疗当重剂扶正。临床常见的证型有太阴虚寒证、太阴发黄证、少阴寒化证、少阴热化证、真阴耗竭证、虚风内动证、肾虚失固证、正气外脱证等。
       4.5  正虚邪恋证为外感热病的恢复期。此类证候的病机特点为病邪已退或退而未尽，正虚待复。此时患者的主要症状已明显减轻或消失，各脏腑的功能紊乱和实质损害正处于渐次调整和修复的过程。治疗当扶正为主，临床常见的证型有邪留阴分证、痰瘀留滞证、余湿留恋证、余邪留扰证、余热未清证、余毒伤阴证、暑伤津气证、阴虚火炽证、肺胃阴伤证等。
       
       外感热病正邪辨证证候类型的浅深轻重的层次变化，可作为疾病发展过程的传变顺序，基本上反映了外感热病传变的一般规律。外感热病一般多从邪犯卫表证开始，依次传入正邪俱盛证、邪盛正伤证、正气衰竭证或正虚邪恋证。当然正邪辨证证候类型也并非一成不变的固定模式，而是一个不断消长和动态变化的过程。在不同的病期中，多种不同的传变方式从不同角度纵横交织地阐明外感热病传变的特殊规律。
       
       综上所述，正邪盛衰贯穿在外感热病的始终，与外感热病的发生、发展变化和预后转归有密切的关系，正虚邪实，体现了外感热病证候的本质，审察正邪双方的斗争态势。这样便能执简驭繁地揭示外感热病的证候内涵。以正邪为纲，脏腑气血、六淫为纬的辨证方法能较全面地概括外感热病辨证的全貌，又能掌握每一证候的特点，如外感热病每一阶段的病因病机、病情病势及预后转归等，从理论上较完善的统一了外感热病辨证。