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       【摘要】 
       目的观察体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL）联合中药治疗输尿管结石的疗效及安全性。方法240例输尿管结石患者随机分成ESWL组（A组）和ESWL+中药组（B组）,两组治疗前均常规应用西药对症治疗，分别观察两组在第1，2，3，4疗程后的结石治愈率、有效率、排石时间、不良反应。结果B组治愈率﹑有效率高于A组，B组排石时间短于A组，A组的不良反应高于B组，两组结果差别有统计学意义（P<0.05）。结论ESWL联合中药治疗输尿管结石可提高结石的疗效、减少ESWL后的并发症，总体安全有效, 值得在临床中推广。
       【关键词】  体外冲击波碎石术 输尿管结石 治愈率 中药
       尿石症是泌尿外科的常见疾病，人群患病率约为1﹪～5﹪，而上尿路结石占尿石症的95﹪，其中输尿管结石占上尿路结石65﹪［1］。至今，体外冲击波碎石术仍为治疗尿路结石的主要手段，90﹪以上的尿路结石都可用ESWL治疗［2］，但ESWL治疗输尿管结石的成功率较肾结石低，其结石排净率为53﹪～97﹪，再次治疗率为10﹪～30﹪［2,3］，且ESWL后易致输尿管损伤［3,4］。近年来有很多学者报道了传统中药治疗结石的优势，我们采用中药配合ESWL来治疗输尿管结石，并观察其疗效和安全性。
       1  对象与方法
       1.1  研究对象
       本组240例患者均有输尿管结石的症状和体征，主要表现为血尿及腰腹部绞痛，经腹部平片（kidney,ureter and bladder,KUB）、静脉尿路造影术（intravenous urography,IVU）或B超检查被确诊为输尿管结石并符合ESWL［2］适应症。将这些患者随机分为A、B两组： A组120例，年龄13～74岁，病程3 d～25个月,结石直径0.7～1.9 mm；B组120例，年龄15～73岁，病程5 d～25个月,结石直径0.6～2.0 mm。两组病历在年龄、性别、病程、结石部位、大小等差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。表1  两组的一般资料比较（略）
       1.2 治疗方法
       3组中腰腹部绞痛剧烈者给予杜冷丁50～100 mg肌肉注射止痛。A组采用深圳慧康公司研制HK.ESWL-V电磁碎石机碎石，碎石过程应用B超或X线全程动态跟踪定位。按ESWL的使用原则［5］进行准备，肾脏及输尿管上段采取仰卧位碎石，输尿管中、下段结石采取俯卧位碎石。治疗前30 min饮水500 ml进行水化并清洁肠道，让输尿管下段结石病人憋尿。从10kv开始，每50次提高电压0.3～0.5 kv,待结石出现形态密度改变，适当增减电压至结石完全粉碎后调低电压继续震动50～200次。工作电压和触发频率分别控制在10～15 kv和50～80次／min，每个结石冲击1 200～2 500次为一个疗程，每次ESWL不宜超过3 000次。如本次ESWL没成功，间隔10 d进入下一疗程，复震参考前次电压治疗。B组经ESWL后接受自拟排石汤治疗，其基本中药方为：金钱草30 g，猫须草30 g，海金沙15 g，鸡内金15 g，滑石15 g，冬葵子15  g，车前子15 g，石韦10 g，王不留行12 g，川牛膝12 g，白芥子9 g，琥珀粉2 g（冲服），并根据不同的症候加减药物，若腰腹酸痛甚者加白芍15 g；腰腹胀痛甚者加青皮9 g，木香9 g；若尿道灼热刺痛者加虎杖15 g，蒲公英15 g；血尿明显者加白茅根20g，小蓟12 g；若血瘀象明显者加桃仁6 g，赤芍10 g；便秘者加大黄9 g；低热、心烦、舌红苔黄热者加黄柏12 g，黄芩9 g；若畏寒肢冷、夜尿频繁等肾阳虚者加淫羊藿12 g，肉桂2 g；头晕气短、神疲乏力等脾虚气弱者加黄芪15 g，人参12 g；结石固结久者加皂角刺10 g，浮海石12 g。水煎服，1剂/d，早晚分服，10 d为1个疗程配合ESWL后治疗。三组均给以黄体酮40 mg肌注，1次/d，每次应用于每个疗程的前3 d。嘱患者每天饮水3 000 ml，禁食辛辣刺激性食品，多做跳跃运动。两组以10 d为1个疗程，于每个疗程结束后观察结石的排出情况及不良反应，并复查B超及KUB等。
       1.3 统计学方法
       计量资料用±s表示,两组间均数比较采用t检验, 计数资料用卡方检验，应用SPSS12.0软件包进行统计学分析,P＜0.05有统计学意义。
       2 结果
       2.1  疗效判断标准
       见结石排出，临床症状及体征消失，X线或B超复查结石阴影消失，为治愈。见部分结石排出，临床症状及体征改善，X线或B超复查结石阴影缩小、位置下移，为有效。临床症状及体征未改善，X线或B超复查结石阴影无变化，无移位，为无效。
       2.2 治疗结果
       两组的治愈数及总有效率进行比较，结果显示差异均有显著性（治愈率χ2为4.934，总有效率χ2 为8.604,P＜0.05），说明B组疗效明显优于A组。结果见表2。表2  两组疗效比较（略）
       2.3 两组各个疗程后的疗效比较
       B组的第1个疗程的治愈率与A组进行比较，有显著性差异（治愈率χ2为8.208,P＜0.005），说明B组的排石效率高，可显著缩短疗程。见表3。表3  两组各个疗程的治愈数或率的比较（略）
       2.4 不良反应
       A组出现腰酸10例，腰痛3例，血尿30例；B组出现腰酸6例，腰痛1例，血尿11例，A组不良反应的发生高于B组。两组中无一例因发生严重并发症而退出治疗或死亡病例。
       3 讨论
       ESWL 已成治疗输尿管结石的首选疗法，具有安全、有效、痛苦小、恢复快等特点［6,7］被广泛应用于尿石症病人，但由于冲击波产生的生物物理学效应会导致组织损伤，常表现为腰痛﹑腰酸﹑感染﹑石阶形成等［3］，且ESWL本身只有碎石而无排石作用，有一定比例的失败率﹑再次治疗率及结石残留率，治疗效果尚不能令人完全满意。而中医中药在治疗结石有独特的优势［8，9］，中医药可很大程度弥补ESWL的不足。
       
       本实验通过在ESWL治疗输尿管结石的基础上根据不同病人的特点应用中药辅助排石，观察结石的治愈率﹑总有效率﹑排石时间及不良反应。结果显示ESWL治疗的A组治愈率和总有效率明显低于联合治疗的B组；B组在两个疗程内排净结石的病人达88.3%，其中有80%的病人经一次治疗并在第1疗程内排净结石，高于Pace［10］所报道68%，且疗程明显短于A组（63.3%）；B组不良反应发生率低于A组。研究结果表明ESWL和中药+ESWL的治疗方法对输尿管结石均有治疗作用，其中B组疗效和不良反应发生率与文献报道基本相符［6］。B组（中药+ESWL）疗效显著，通过ESWL与中药的联合作用，提高疗效和减轻不良反应，安全性高，ESWL对结石起粉碎作用，而中药方剂中金钱草、海金沙、鸡内金、车前子、石韦、冬葵子利湿利尿，增加尿量促进结石碎片排出，其中金钱草、海金沙、鸡内金、浮海石具有较好的消坚化石﹑抑制结石的形成；金钱草、海金沙、大黄扩张输尿管和加强输尿管的蠕动利于排石；猫须草具有化石﹑清热解毒﹑促进输尿管的蠕动及利尿、消炎﹑止痛﹑排石之功效；王不留行、川牛膝、桃仁、莪术、赤芍活血化淤，可减轻ESWL或结石损伤的输尿管淤血﹑水肿；白芍、元胡、甘草、青皮、木香行气缓急止痛，缓解输尿管痉挛，减轻腹部疼痛和促进结石排出；滑石、王不留行、甘草、琥珀粉利尿通淋；白茅根、小蓟、琥珀粉清热凉血，减轻ESWL后输尿管黏膜损伤导致血尿发生；黄柏、黄芩、蒲公英清热消肿，减轻ESWL后的炎症反应，修复输尿管粘膜的损伤；黄芪、人参健脾益气通淋［8，9，11］。由于上述中药的利尿、消肿、抗炎、止血、扩张输尿管、加强输尿管蠕动、抑制结石的形成等综合功效，使C组的排石效果显著提高，缩短排石时间，减轻不良反应。
       综上所述，ESWL和中药是治疗结石两种重要手段，两者联合应用可发挥协同效应，取长补短，能显著提高结石的疗效，减轻ESWL后或结石的并发症，且经济、安全，是病人乐于接受的一种较好治疗方案，适合在临床中普及。
       【参考文献】
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