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       【摘要】 
       文章通过阐释《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二篇》中“太阳中暍”条文要义的基础上，探析仲景治暑法对辨治暑病和运用清暑益气法的启示。
       【关键词】  太阳中暍 暑病治法 启示
        《内经》对暑病的病因、发病季节、临床症状做了简要描述，如《素问·热论》曰：“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，《素问·生气通天论》曰：“因于暑，汗，烦则喘渴，静则多言，体若燔炭，汗出而散”，《素问·刺志论》曰：“气虚身热，得之伤暑”。而在治疗方面只是提到：“暑当与汗皆出，勿止”（《素问·热论》）这一治法与注意事项，即吴瑭所称的：“无止暑之汗，便是治暑之法”。仲景继承《内经》对暑病的认识，在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二篇》中对暍病的病因病机证治进行论述，条文虽然只有3条，但论证已提纲挈领，方只有两首，而治法已具，为后世认识暑邪性质及诊治暑邪所致疾病奠定基础。下面对3条经文进行浅析，体会仲景治暑之法。
       1  条文一要义浅析（《金匮要略》原文25条）
       条文一：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚，数下之，则淋甚”。条文首先对暍病的脉证进行论述阐明暑邪致病特点。暑为阳邪，其性炎热，伤人多见身热烦渴；人于暑月多贪凉饮冷，伤暑多挟寒湿表邪，故见恶寒发热等证，因之有太阳病的表现。暑邪伤人多迅速入里化热，伤暑多见阳明气分证，即后世叶天士在《幼科要略》中所称的“夏暑发自阳明”，这针对的是暑温本证不夹他邪，与太阳中暍不悖。暑多兼湿，湿困表卫多见身重而疼痛；暑性开泄，伤津耗气，故表现出了细芤迟的气津两伤之脉象。气随津脱，阴损及阳，小便时阳随热泄，气不达四末，则恶寒战栗，四肢发凉。暑热灼津，阴液不足，则“小有劳、身即热”“口开，前板齿燥”（后世叶天士于验齿有所发挥）。综上所述，暑病具有“里热”“气虚”“阴伤”“挟湿”四大临床特征，仲景具加明示。
       
       接下来讲误治。若医者不明暑邪致病特点，不采用清热、益气、养阴、祛湿等治法，而是对症施治，则变证丛生。如见其发热恶寒，以为表证而误施辛温发汗，必重伤阳气而恶寒益甚；如见四肢逆冷，脉弦细芤迟而以为阳虚里寒予以温针，则反助暑热，使里热更炽；如因其发热而以为腑实之证而数下之，则津液更伤（因暑为无形热邪，非泻下法所治）故致膀胱热燥而见小便淋漓涩痛。这些都是在暑证临床中可能出现的误治情况，仲景明确指出，示人以早，使学者从反面进一步理解暑邪致病特征。
       2  条文二要义浅析（《金匮要略》原文26条）
       条文二：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。此条言暑热偏盛的证治。暑性炎热，伤人虽从外感，但多迳入阳明，里热亢盛，故见身热口渴；里热熏蒸，逼津外泄，则汗出气泄，肌腠空虚故恶寒，证属阳明热盛、气津两伤，故以石膏辛寒解表热，知母苦寒清里热，石膏知母相合则表里倶清，弥漫阳明气分之无形暑热可除；甘草、粳米甘平养胃以滋生化之源，人参甘寒益气生津与上药合用则俱清热益气生津之效。后世多以白虎汤治暑热病，如叶桂在《幼科要略》中曰“夏暑发自阳明，古人以白虎为主方”；吴瑭《温病条辨·上焦·暑温》中曰：“……名曰暑温，……白虎为暑温之正例”。
       3  条文三要义浅析（《金匮要略》原文27条）
        条文三：“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”。此条讲暑病挟湿的证治。暑兼湿邪故身热疼重；湿阻阳遏，血行无力，故脉微弱。此病多因夏月贪凉饮冷、冷水淋浴以致暑邪挟湿侵犯肌表，形成暑邪挟湿之证。瓜蒂味苦性寒，宣散水湿兼以清热，故可治本证。《桂林古本》有“猪苓加人参汤主之”，以方测法，则清热、利湿、养阴、益气等治法更显。
       
       这3条条文论“中暍”证治方面虽然简略，但有证有方、提纲挈领、授人以法，为后世认识暑邪性质及诊治暑邪所致疾病奠定基础。后世暑病名目繁多、证治纷芸，限于篇幅，本文只对仲景经文所论伤暑（即《素问·刺志论》中所说的“气虚身热，得之伤暑”）病的证治，谈谈这些经典理论对临证的启示。
       4  暑病治法的特殊性
       暑为阳邪，其性炎热，伤人多成里热之证，故治以清热，即后世张凤逵所讲的：“暑病首用辛凉、继用甘寒”；暑性开散，易伤津耗气，故治以养阴益气；暑多挟湿，故治以祛湿（上焦用芳化，中焦用燥湿，下焦用清利），后世王伦所说：“治暑之法清心利小便最好”即深得治暑之法。白虎加人参汤和一物瓜蒂散（猪苓加人参汤），以方述意，仲景正为后世提出清热、养阴、益气、祛湿的治暑原则。临证时如能灵活运用这四大法则，则暑病多应手而愈。正由于暑邪具有以上特性，故辨治暑病也须注意到以下问题：
       
       ①暑病初起有似太阳伤寒证，可见发热、恶寒、头痛、身痛等症状，故仲景将伤暑归入六经之太阳经中，而所列脉证，特言暑性，示人伤暑与伤寒之别。伤暑有明确时间段，即夏至日之后、秋分之前（今天气象学的角度，日平均气温＞25℃为夏季，较准确）。伤暑初期、兼寒湿束表似与太阳伤寒同，但里热、挟湿、气津亏耗则与伤寒异。现代社会风扇、空调、冰箱的使用，贪凉饮冷，伤暑之病多兼寒湿，但虽有发热恶寒，无汗头痛等表证也不能过于辛温发汗，只能透表祛邪、清暑泄热、表里同治，香薷、青蒿为透表祛邪之常用药对。后世六和汤、新加香薷饮等可酌用。
        ②暑邪虽为外感之邪，伤暑虽有表证，治疗时酌情添加益气之品非但不闭门留寇，反而补充机体消耗，益气生津以消弥暑热，缩短病程。后世治暑之方多有人参、扁豆等益气药物，便是明证。
       
       ③治暑须辨热重与挟湿分治。暑多挟湿；王孟英已有明论。干旱之年，暑热多见；洪涝之岁，暑湿多见。西北方则暑热多见，东南方则暑湿多见。湿热体质暑湿多见，阴虚体质则暑热多见。辨证上，两者都有暑热之征，暑湿则兼有身重、胸闷脘痞、苔腻等湿邪困阻之征。
       5  清暑益气法的运用
       脉虚身热，得之伤暑，治以清暑益气。后世有些医家认为第一条经文未列方药或脱简。张石顽、吴鞠通等认为可用东垣清暑益气治疗太阳中暍证。王孟英则认为此方虽有清暑之名而无清暑之实，自拟一清暑热益气阴方，即后世所称之王氏清暑益气汤。其实两方各有侧重，治暑俱有效验。前者益气、养阴、清热、燥湿等四法综合运用，用于暑湿伤气证；后者清暑热、益气养阴相结合用，用于暑伤津气证。后世温病医家如叶天士、薛生白、吴鞠通等都对东垣清暑益气汤十分推崇，近代刘仕昌教授亦善用它来治暑湿病中中气亏虚与气阴两伤诸证。现代张文选教授［1］更活用之治疗“内生火湿损伤元气病”。
       
       东垣方药味繁复，徐洄溪讥其用药杂乱；如能遵仲景之示，见疲倦烦渴之暑伤气阴证，身热汗出小便短赤之里热证，身重、脘痞、便溏、苔腻之暑湿内困证；分别治以益气养阴、清热祛湿，取参芪益气，麦味养阴，黄柏清热，苍术燥湿，泽泻利湿，再予加减运用，如暑热重则加莲叶、竹叶心，湿热重则加滑石、灯心草等，如是则用药精练、力专效宏。
       暑热未除，气津已损者，王氏清暑益气汤自是中的，洋参、石斛、麦冬益气养阴；黄连、竹叶、知母、西瓜翠衣、荷梗清暑泄热，如此组方确实合理；然当暑热偏重，充斥阳明气分时则没有白虎加人参汤对症。须知暑入阳明气分，非石膏辛寒无以解肌表之烦热。临证见暑热、气津受损的不同程度，灵活运用，自能得效。
       以上是对经文指导临症的一点体会，虽言未达意，但笔者深感只有学好经典，才能见病知源，由源溯流，学有根底。
       【参考文献】
         　　［1］张文选.温病方证与杂病辨治，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，2007：402.