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       【摘要】 
       胰岛素抵抗（IR)是导致代谢综合征（糖尿病、肥胖、高血压病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病）的共同的病理基础，目前对IR的病机认识尚不统一。文章对IR的病因病机加以分析，认为肝脾肾功能失调是导致IR的核心问题，对IR的防治应针对肝失疏泄，脾肾气(阳)虚这一主要病机进行早期干预，并将疏肝健脾益肾法应用于疾病的各个阶段，阻断疾病的发生发展。
       【关键词】  脾肾气虚 肝失疏泄 胰岛素抵抗 病机
       胰岛素抵抗( Insulin resistance ,IR) 是指正常浓度的胰岛素产生低于其生物学效应的一种病理学状态,主要为胰岛素促进外周组织(包括肌肉和脂肪组织) 摄取和利用葡萄糖以及抑制肝糖输出的效应减弱,机体需分泌更多的胰岛素,才能代偿这种缺陷。IR是导致代谢综合征（糖尿病、肥胖、高血压病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病）的共同的病理基础,已经成为当前医学科研的热点问题。最近几年来,随着中医现代化水平的不断提高,中医药也从各个方面对胰岛素抵抗进行了大量的研究，证实了中医药在改善胰岛素抵抗方面具有一定优势。
       
       “胰岛素抵抗”是一个西医名词，祖国医学古籍文献中没有“胰岛素抵抗”这一病名，目前对IR的认识和研究大多从对“消渴”病的认识入手，论述的也是“消渴”病的IR，而且，根据胰岛素抵抗相关疾病所表现出来的症状：眩晕耳鸣、头昏头痛、胸闷恶心、形体肥胖、四肢倦怠等，辨证多属于“眩晕”“消渴”“肥胖”或“湿阻”范畴，把IR的病机多归于湿邪痰饮瘀血，多从化痰祛湿、活血化瘀论治，对IR的认识存在着一定的局限性。笔者认为，IR是一类疾病（代谢综合征）的共性问题，IR的病因病机应该能够很好地解释这一类疾病；同时，在疾病早期无症状之时，往往可以通过实验室检查发现IR的存在，这一时机应该是进行干预，阻断IR发展的最佳时机，IR的病因病机应该为这一无症可辨之时的干预提供依据。因此，笔者试从肝脾肾功能失调方面对IR的发病机制陈述管见，供同道商榷：
       1 脾肾功能失调是始动因素，导致胰岛素抵抗的发生
       1.1 致病因素最易侵犯脾肾现代医学认为胰岛素抵抗主要与不良的饮食习惯、贪逸少劳、遗传因素、年老等有关。中医认为若过食肥甘厚味，则会有“膏粱之疾”“膏粱之变”。一方面，过多的水谷精微(包括血中脂质)超过了脾的传输能力，就会聚而化湿生痰；另一方面，不良的饮食习惯伤及脾胃，脾胃受纳运化失职，脾失健运， 致痰饮、水湿内生。贪逸少劳，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，脾失健运，痰饮、水湿内停而致病。胰岛素抵抗存在遗传易感性。祖国医学认为，肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，为水火之宅，肾火蒸化肾水，以滋养五脏之阴。使之滋润而不燥，水火相济，阴平阳秘，生化无穷。若禀赋不足，肾阳亏虚，命门火衰，不能蒸化阴液以荣养五脏，则五脏脆弱，易于发病。胰岛素抵抗相关疾病大多发于中年，这与人到中年以后，肾中精气渐渐不足有关。张景岳在《景岳全书·痰饮》中说：“五脏之病, 虽皆能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水, 水泛亦为痰”。年长体衰，肾中精气不足，蒸腾气化无权，津液可停聚而为痰为湿；肾阳不足， 脾失温煦，健运失常，亦可生湿化痰为病。因此，不良的饮食习惯，贪逸少劳，遗传因素，年老等是IR的外因，脾肾功能失调——脾肾气（阳）虚是IR产生的内因。
       1.2 脾肾气（阳）虚在无症之时就已存在胰岛素抵抗是西医名词，在其产生的早期大多数患者并没有症状，更谈不上有湿痰瘀的表现，但是，由于以上所述的种种原因，这时脾肾气（阳）虚已经存在，只是其量变到质变有一个逐渐累积的过程，故患者暂无症状，或出现较轻微的症状，难以察觉，按照传统中医的思维进行辨治，往往使得这一类患者未予任何治疗，失去了最好的治疗时机，但是现在我们可以凭借现代医学检查结果，认识到胰岛素抵抗的存在，对胰岛素抵抗做到早认识，早干预，治未病，从脾肾气（阳）虚着手，使脾肾气（阳）虚在未盛之时得以恢复，阻断疾病于变化之途,有利于控制病情。
       1.3 脾肾气（阳）虚是产生湿痰瘀的基础当代医家针对胰岛素抵抗相关疾病的临床表现辨证论治，认为病机为湿痰瘀，但是，脾肾气（阳）虚是产生湿痰瘀的基础。脾主运化，为后天之本，水谷精微、气血生化之源。脾胃功能正常，则可正常化生水谷精微，并经脾的转输, 营运脉中， 布散周身，以濡养五脏六腑、四肢百骸。若有饮食不节、劳逸失常，均可使脾胃受伤，脾失健运，水谷精微不归正化， 生湿化痰， 痰湿内蕴；肾与津、精、水、血的关系密切，肾又为一身阴阳之本，肾气不足则各脏腑功能失常，阴阳失调则开阂失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰，从而导致一派胰岛素抵抗相关疾病的以湿痰瘀为主症的临床表现。因此，脏腑功能失调在先，湿痰瘀产生在后，二者相互纠结导致病情进展。
       2 肝失疏泄为加重因素，导致胰岛素抵抗产生多种病症
       胰岛素抵抗是临床上代谢综合征共同的病理基础，各个病症都有其自身的特点，那么，为何会产生如此众多的病症呢？肝属木，为厥阴之脏，与脾肾关系密切。肝主疏泄，调畅一身之气机，可助脾健运，即《素问·宝命全形论》云：“土得木而达之”。肝气条达，气机通畅，则气血运行、脾胃运化正常，痰瘀无从化生。肝失疏泄，木不疏土， 脾失健运，水谷精微(包括脂质) 不归正化而痰湿内生；又因痰湿蕴结肝经，复可致肝气不疏，气血运行不畅，而瘀血内生。“乙癸同源”，生理上肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾之阴，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也相互影响，因此，肝失疏泄可致脾肾气（阳）虚进一步加重，并产生多种病证。肾阴素亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，肝阳上亢；肝阴不足，“子病及母”，又可导致肾阴亏虚，而致相火上亢皆可发为眩晕；脂肪肝亦是先有脾肾气（阳）虚，加有或因工作压力过大，或担心病体，致情志失调，肝失疏泄，木不疏土，脾失健运，水谷精微(包括脂质) 不归正化而生；肝失疏泄，郁而化火，肝火炽盛灼津，以致肺胃肾津伤，燥热内生发为消渴。并且，正是由于有共同的病因病机，所以患者往往亦可同时患有多种病证，如脂肪肝的患者同时患有糖尿病、高血压病，糖尿病患者同时合并有心血管疾病等等，这在临床中常常可以见到。
       3 湿邪痰饮淤血是胰岛素抵抗发展到一定阶段的病理产物
       在肝失疏泄，脾肾虚损这一病理时段的早期，如不能及早预见并对其进行治疗，久之则痰湿愈重，痰凝气滞，血行不畅，又可滞而为瘀，形成瘀血，从而表现出代谢综合征的共同临床表现，诸多医家对IR的认识由于有症可辨多聚集在这一阶段。此外，由于津血同源，痰湿、瘀血可互化。由痰致瘀或由瘀致痰， 痰瘀搏结成为新的病因，又使病情缠绵，或病情进展，变生他证。现在众多医家对中医证型与胰岛素抵抗的相关性进行了研究，发现实证的胰岛素抵抗程度严重于虚证的胰岛素抵抗程度，血瘀证的胰岛素抵抗程度严重于痰浊证的胰岛素抵抗程度，佐证了对胰岛素抵抗病机发生发展规律的分析。
       4  疏肝健脾益肾是治疗胰岛素抵抗的基础环节
       肝失疏泄，脾肾气（阳）虚是胰岛素抵抗相关疾病的共同病机，始终贯彻疾病的始终，因此，在临证之时，要抓住疾病的本质，从根本上辨治。在疾病的初期，无证可辨之时，要注重顾护先后天阳气，温运脾肾之阳，兼以疏肝；疾病发展到一定阶段，出现痰湿、瘀血等证之时，以化痰祛湿，活血化瘀为主，兼以疏肝健脾益肾，始终注重对脏腑功能的调节。
       
       徐远［1］认为治疗胰岛素抵抗以健脾（参苓白术散，六君子汤等加减）或益肾（杞菊地黄汤，二仙汤，金匮肾气丸等加减）扶正为主，兼以调肝、活血、化痰、通络，并将扶助正气贯穿治疗的始终。吴深涛［2］认为糖尿病胰岛素抵抗系因肾虚、少阳不利兼瘀浊产生的病理变化，治疗须以益肾化瘀、疏利少阳为主。黄冬梅等［3］应用补肾通脉方（黄芪、何首乌、肉苁蓉、丹参、生地等组成）治疗造模后胰岛素抵抗大鼠，结果发现本方对大鼠IR有明显改善作用。临床上众多医家将疏肝健脾益肾法使用于代谢综合征的治疗取得了满意的效果，另外，目前很多疏肝健脾益肾功效的中药复方及单味中药的实验研究均显示出具有缓解胰岛素抵抗的作用。
       5 结语
       胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是滋生多种代谢相关疾病的共同土壤，许多学者把胰岛素和相关疾病的研究重点转移到IR上，对IR与不同证型的关系、治疗IR的方药进行了有益的探讨，结果表明中医药可以通过不同的途径和环节增加胰岛素的敏感性，对IR有一定的改善作用。但是，对IR的病因病机等方面还没有达成共识，使得临床辨证分型至今仍没有统一的标准，这给临床用药尤其是实验研究疗效的判断带来了很大的困难，因此，对IR的病因病机加以分析非常必要。本文抛砖引玉，希望引起大家的探讨，指导中医药对IR的防治。
       对IR进行早期干预可防止或延迟疾病的发生、发展，从而最大限度减少代谢综合征的并发症和危险性，因此，对IR的治疗时机越早越好，应从实验室检查发现IR，患者尚无症状之时开始，认识到肝失疏泄，脾肾气(阳)虚这一主要病机进行干预，并将疏肝健脾益肾法应用于疾病的各个阶段。借助西医的研究成果和检查手段找到疾病的共性问题，并进行中医思维加工，充实了中医的病因病机理论，在无症状时进行早期干预，亦是中医学“治未病”思想的体现。传统的中医药理论在临床中不断地被充实和完善才能发挥它长久的生命力。
       【参考文献】
         　　［1］徐远．中医治疗代谢综合征的思路与方法［J］．中医杂志，2003，44（4）：301.
       
       ［2］吴深涛．对胰岛素抵抗宜用益肾化瘀、疏利少阳法［J］．中医杂志，2001，42(6)：332.
       
       ［3］黄冬梅，陆付耳，黄光英．补肾通脉方对胰岛索抵抗大鼠胰岛素信号转导的影响［J］．中国中西医结合杂志，2003，23(9)：684.