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       【摘要】 
       通过探讨张仲景关于胸痹心痛“阳微阴弦”的病机理论，结合冠心病“本虚标实”的病机特点，分析了冠心病的证治要点，针对冠心病的现代介入治疗，提出在“阳微阴弦”理论指导下的中西医结合治疗方法与思路。
       【关键词】  阳微阴弦 冠心病 介入治疗
        “阳微阴弦”见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。“阳微阴弦”本是在言脉，有人认为是寸脉微(不及)，尺脉弦（太过），有人认为轻按在浮部为微弱，重按至沉部则为弦急的形象。无论脉之尺寸浮沉，都不是关键问题，此处是仲景以脉讲胸痹病机之言［1］ 。仲景认为胸痹是由于内虚致阴邪干犯，“阳微”指“上焦阳虚”，即指心、肺之阳气虚。“阴弦”是阴邪之盛，即指寒邪、痰饮、瘀血、水邪等一类病邪干犯的病因。
       冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，冠状动脉供血相对不足，心肌急性、短暂性缺血缺氧所引起的临床综合征。中医学中并无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》就有胸痛等的记载。如《素问·藏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。目前多认为冠心病隶属中医的“胸痹”“心痛”等病证范畴。汉代张仲景在其《伤寒杂病论》中系统阐述了胸痹心痛的理法方药，指导后世医家的临床治疗，随着现代医学对冠心病认识和治疗的发展，中医在胸痹心痛辨证论治中的优势也显现出来。
       1  冠心病“阳微阴弦”的病机理论
       冠心病的中医病机特点总属“本虚标实”，心、脾、肾阳气亏虚是发病之本，而阴寒、痰浊、淤血是发病之标。“阳微阴弦”作为胸痹心痛的病机，揭示了疾病的本质和立法组方用药的依据。“急则治其标”，冠心病发作时以标实为主，应抓住痰、淤病邪的主要病理变化，给予化痰、祛瘀及祛寒；“缓则治其本”，痰浊、淤血得去，冠心病以心、脾、肾阳气亏虚为病之本，故治以“温阳益气”，阳气自能舒展。毛氏［2］认为“阳微阴弦”的阳与阴。不能狭义地解释为“阳气”与“阴寒”，当理解为导致冠心病的正气与邪气，并提出近代中医对冠心病的研究，主要立论于气虚血淤病机，立法于益气活血为主，辅以调整阴阳、化痰理气之治则，“气虚血淤论”可被视作对“阳微阴弦”的最新解释。应当作为冠心病证治规范进行深入探索与研究。田氏等［3］也认为气虚血淤是冠心病的病机关键，益气活血、标本兼治为治疗大法。魏氏［4］指出“气虚血淤”论可视为“阳微阴弦”的最新解释，亦可作为冠心病各种证型的共同发病基础，并认为本虚者，以“补”为主，可采用温中补气法、温补肾阳法、温振心阳法、滋养心肝法、益气养阴法、滋阴益肾法。
       
       利用现代医学的理论对“阳微阴弦”的病机进行研究发现，其完全符合冠心病的病理生理变化过程，也就是说，阳微阴弦作为冠心病的病机是确切的。如汪氏等［5］探讨“阳微阴弦”理论与冠心病患者的血管内皮功能关系。将260例冠心病患者分为阳微组、阴弦组、阳微阴弦组，测定3组冠心病患者与正常对照组的血浆血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)与血清一氧化氮(N0)的含量。阳微组、阳微阴弦组、阴弦组与正常对照组分别进行比较，血浆血管紧张素Ⅱ的含量为，阴弦组>阳微阴弦组>阳微组>正常对照组；而血清一氧化氮的含量为，阳微组<阳微阴弦组<阴弦组<正常对照组。研究发现阳微组的一氧化氮的含量最低，阴弦组的血管紧张素Ⅱ的水平最高，3组不同证型的冠心病患者的血管内皮功能的紊乱程度不同，揭示了ANGⅡ，NO与仲景“阳微阴弦”理论有着密切的关系。
       2 “阳微阴弦”对冠心病介入治疗的指导
       自从1977年Gruentzig首次开展心脏介入治疗以来，现代医学的冠心病的诊疗已取得了巨大的进步。冠心病介入治疗的广泛开展在为病人带来巨大好处的同时，也出现了一系列的问题，如术后再次出现血管的狭窄，血管成形良好但症状仍然存在等问题，中医治疗在一定程度上可以改善上述的问题，因此，结合冠心病介入治疗的中西医结合治疗在临床应用中也受到越来越多病人的认可。
       
       冠心病的病机概括为“阳微阴弦”“本虚标实”“气虚血淤”等，说法不同，但都反映了冠心病的病理发展变化过程，而冠心病的介入治疗纳入中医辨证中可以理解为主要针对“阴弦”“标实”“血瘀”进行治疗，而在治疗另一个关键方面的“阳微”、本虚、气虚上，必须发挥中医的治疗作用，而且应当贯穿冠心病介入治疗的整个过程中。金氏［6］认为“阳微阴弦”本义是在言脉及以脉赅病机，但后人以此引申出了胸痹“本虚标实”的发病机制从“阳微”为“心阳之活力低或被遏”。引发出了“阳微”之“阳”为“心阳的活力”之义治疗胸痹的关键在于恢复“心阳之活力”，而“恢复心阳的活力”则赖于“整体调顺”治疗原则的灵活运用。由此，我们可以明白介入治疗在解决了标的问题后，中医治疗要解决本的问题，彻底改变冠状动脉狭窄产生的土壤，从根本上抑制病情的发生和发展。
       
       针对冠心病介入治疗中的中西医结合治疗，邓铁涛［7］指出，用中医药方法提高心功能，使患者能接受手术，对手术后的合并症或已手术、介入而症状未解除者用中医药来帮助解决。为围手术期提高治愈率，防止合并症，减少再狭窄率，是我们的第1个目标；用中医的综合治疗取得与搭桥，介入，激光治疗等同样效果的非手术疗法，是我们的第2个目标；用中医的导引、饮食、药膳、药物……等法总结出系列的有效预防心血管疾病的理论与实践方法，实行“上工治未病”之古训，使疾病治于未成或治于轻浅阶段，进而无须运用创伤性的诊治，是我们的第3个目标。同时，对于介入术后的病人，邓老一向强调以调脾护心法治疗为主［8］。
       
       笔者通过对冠心病病人介入治疗前后中医证型变化的观察，认为冠脉介入治疗主要解决的是治标问题，短期内迅速开通阻塞血管，改善心肌的急性缺血状态，冠脉介入治疗术后的中医辨证治疗偏重于本虚的治疗，从整体上调理阴阳平衡，改善脏腑功能，治疗上以益气养阴，理气活血，温阳化痰为主，结合病人的具体临床情况进行治疗。术后中医药的治疗，可以改善患者症状，提高生活质量，明确将冠脉介入治疗作为重要的治标手段进行辨证，它可以直达病所，开通心脉，来解决标实的病机，更快地促进本虚的恢复。这里需要强调的是将冠脉介入治疗纳入辨证的范畴，而不是以冠脉介入治疗为中心的辨病治疗［9］。应在明确中医病因病机及西医病理生理的基础上，合理联用中药和西药，充分发挥西药迅速缓解症状，中药调理整体以获效。
       【参考文献】
         　　［1］金寿山.金匮诠释［M］.上海：上海中医学院出版社，1986：64.
       
       ［2］毛德西.从“阳微阴弦”谈冠心病的证治规范［J］.河南中医，1997，17（1）：5.
       
       ［3］田昕，李 丹.从阳微阴弦探讨益气活血法治疗冠心病证治特点［J］.实用中医内科杂志，2007，21（1）：7.
       
       ［4］魏道祥.从阳微阴弦探析冠心病之证治［J］.上海中医药杂志，2004，38（12）：25.
       
       ［5］汪建萍，安冬青，张 斌，等.仲景胸痹“阳微阴弦”理论的物质基础研究［J］.新疆中医药，2004，22（5）：10.
       
       ［6］金丽.《金匮要略》“阳微阴弦”义理发微［J］.吉林中医药，2001，1：3.
       
       ［7］张敏州，乔志强，李 松，等.邓铁涛论治胸痹心痛经验［J］.中医杂志增刊，2005，46（4）：129.
       
       ［8］乔志强，张敏州，程康林.邓铁涛治疗急性心肌梗死介入术后医案一则［J］.中医杂志，2005，46（3）：231.
       
       ［9］张敏州，田文杰，邹 旭，等.急性心肌梗死冠脉介入治疗前后中医辨证治疗思路与方法［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（7）：638.