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       【摘要】 
       通过查阅古今文献，结合临床实践，对中医治疗慢性肾衰竭的临床思维进行探讨。认为在对慢性肾衰竭的诊治过程中，采用科学的临床思维方法，可收到事半功倍的效果。指出在临床诊治慢性肾衰竭过程中，应用整体思维、动态思维、辨病与辨证结合和大方、复法治疗的临床思维方法，对该病进行综合治疗，使中药在临床更好地发挥疗效。
       【关键词】  中医 慢性肾衰竭 整体思维 动态思维
        临床思维是医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程，掌握科学的临床思维方法是提高临床诊治水平的必要条件。中医药在防治慢性肾衰竭方面有独特优势，特别是对慢性肾衰竭代偿期、尿毒症前期这一阶段，能够明显地延缓慢性肾衰竭病程进展。在临床思维的指导下，如何根据不同病因、不同病情、不同时期，选择针对性治疗是决定预后的关键。在临床对慢性肾衰竭的诊治过程，应用整体思维、动态思维、辨病与辨证结合和大方复法治疗的临床思维方法，对本病进行综合治疗。
       1  整体思维
       中医学整体观念认为人体是一个整体，人与自然和社会是不可分割的统一体。慢性肾衰竭是多种由于原发性或继发性肾脏疾患所致肾功能损害，使肾脏功能发生障碍，引起一系列症状和代谢紊乱，形成慢性肾衰竭。因此，慢性肾衰竭的诊治也必须从整体出发，重视整体与局部关系、人与自然、社会和环境的关系。
       
       慢性肾衰竭是多种由于原发性或继发性肾脏疾患所致肾功能损害，某些原发病病变活动时均可引起或加重肾功能衰竭。因此，对狼疮性肾炎、恶性高血压病、止痛药肾病等的原发病的治疗是非常有价值的。只有采用整体思维的方法，对本病施以整体调控的治疗方法，针对患者的整体进行调整治疗，使之阴阳平衡，才能药到病除。
       2  动态思维
        各种慢性肾脏病到了晚期，慢性肾衰竭导致机体正气不足，即正虚；另一方面由于正虚而致水毒、湿热、血瘀等邪实，出现不同程度邪实的病理变化。临床呈现虚实夹杂、寒热交错证候，由于患者处于不同阶段，表现出的正虚、邪实有所不同，正虚又有脾虚、肾虚之别，有夹有水毒、湿热、血瘀等邪实。所以，临证采用动态思维方法，根据患者的病情的动态变化，动态调整治疗原则。
       3  辨病与辨证结合
        辨病与辨证相结合在治疗或延缓慢性肾衰竭中尤为重要。现代医学认为，慢性肾衰竭恶化的主要原因与肾小球血液动力学改变、肾小管高代谢及小管间质损害、脂质代谢紊乱、血管紧张素Ⅱ的变化等因素有关。因此，结合现代药理研究，可选用具有改变肾小球血液动力、抗肾间质纤维化、调节脂质代谢的中药，如大黄、三七、黄芪、生地、党参、冬虫夏草、当归等药物。
       
       辨慢性肾衰竭的迁延不愈和恶化，除与劳累、饮食不节有关外，还与高血压病、高血脂、高血糖等疾病有关。如果能有效地控制这些不利因素的影响，慢性肾衰竭的进程可得到有效缓解。
       4  大方、复法治疗
        治疗慢性肾衰竭时，提倡用大方、复法治疗。这是由慢性肾衰竭的病机、证候特点、证候演化规律所决定的。慢性肾衰竭病本在肾，日久涉及五脏，病机复杂。正虚以脾肾两虚为本，但各脏阴、阳、气、血的虚损程度又不同；邪实又涉及湿浊、瘀血、湿热等诸多因素，呈现虚实夹杂、寒热互见之候。临证时当攻补兼施、正邪两顾，既要补脾肾又要泻湿浊、解毒活血。遣方用药时既要考虑扶正祛邪并用，又要考虑药物的四气五味、升降浮沉，还要考虑患者的体质差异、气候环境等因素，以免犯虚虚实实之戒。要处理上述各种矛盾，只有用大方、复法治疗。
       
       大方主要用于此类重病证。在应用大方治病时应遵循以下原则：第一，辨证准确。辨证是论治的依据和基础，论治是辨证的结果，如果辨证不准确，只能加重或恶化病情。第二，组方严谨、配伍合理。组方严谨是非常重要的，务使每味药都发挥其专长特效，直达病所；药物的合理配伍既可最大限度地发挥药效，又可制约其毒副作用。第三，药物剂量要足。临床时常遇到这样的情况：辨证准确，选方合适，而疗效不佳。追其原因，大多是药物剂量不足所致。所以，药物剂量一定要足。第四，大胆选用峻烈药。选用迅猛的峻烈方药，可达到攻坚补虚的目的，但此类药必须在辨证准确的基础上施用，且不可久服，以免再伤脾肾之气，促使病情恶化。
       
       在临床诊治慢性肾衰竭过程中，采用科学的临床思维方法，用理论正确地解释疾病现象之间的联系，探索疾病规律；同时对临床资料进行分析、综合、归纳、比较和推理，往往收到事半功倍的效果。