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       【摘要】 
       通过对《伤寒论》《金匱要略》经典文献的学习，初步探讨了张仲景关于血淤证的理法方药及辨证规律，尤其是基于临床实践所提出的淤血、蓄血、干血的不同概念，其证治特点，立法处方，药伍配伍，对血淤证的临床有很强的指导意义及实用价值，为今后使用活血化淤法治疗疑难杂证提供了宝贵的范例。
       【关键词】  张仲景 淤血证 辨证施治
       张仲景在《伤寒论》与《金匱要略》中总结前人经验的基础上，同时结合自己丰富的临床实践所见，提出了淤血、蓄血、干血的概念，归纳出血淤证的理法方药辨证规律，为临床使用活血化淤法治疗疑难杂证提供了宝贵的范例，对于今天淤血学说的发展和实践具有很大的指导意义。此就学习心得，浅叙于下。
       1  淤血证的辨证论治
        “淤血”两字始见于《金匱要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病篇》第10条：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有淤血。”此条主要论述了淤血的脉证。病胸满为淤血内停，气机不畅；唇痿舌青是淤血内停，新血不生，不荣于外；口燥为血淤津不行，津液不能上濡；病由淤血，并非津亏，故虽口燥却只漱水而不欲咽；鉴别于外感证，无寒热；脉微大来迟，是谓脉象虽大，但脉势不足，往来涩滞迟缓，如陈修园所说：“即涩脉”。由于血淤经隧，以致影响气机，而不是宿食、水气蓄积于肠胃，故病人只是感觉腹满，而察其外形并无腹满之征。本段论述为后世认识淤血证奠定了基础，并为临床实践证实了其价值和实用性。今天在临床上所见淤血阻于脏腑经络所产生的各种症状大多与此相符。如淤血在心肺，可见胸闷疼痛，痞满短气，唇痿舌青；淤血在肝脾，可见胸胁胀满疼痛，癥瘕痞块，唇痿舌青；淤血在脘腹胃肠，可见脘腹胀满疼痛，癥瘕痞块等；而涩脉，唇痿舌青在临床大多淤血证中均可见到。第11条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是淤血也，当下之。”本条主要论淤血的症状，是由血淤化热引起。病人自觉有热，心烦胸满，口干燥而渴，但诊其脉，并无热象，说明热不在气分，而伏于血分，是淤血郁热所致。根据《内经》“留者攻之”，“血实者宜决之”的治疗原则，则“当下之”。在此可理解为活血化淤的治法，临证还应依据病情的寒热、轻重、缓急和淤血部位的不同，分别采用化淤或逐淤等方法。
       2 蓄血证的辨证论治
       蓄血证见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本条指出蓄血轻证的证治。病证因太阳表邪不解，外邪化热入里，与血结于下焦。由于蓄血下焦，故见少腹急结，心主血脉，主神明，邪热于淤血互结，上扰心神，则见如狂之失常。本证的治疗，外邪已解，只有蓄血证的表现，即可用桃核承气汤。方中以桃仁为主，活血逐淤；桂枝辛温，通经活血，以助桃仁；大黄苦寒，荡实除热，亦助桃仁；芒硝咸寒，软坚去实；炙甘草调和诸药，且防伤正。全方合之，攻下淤热，淤血攻下，邪热随淤而去，病证可有向愈的转机。第124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳隧经，淤热在里故也。抵挡汤主之。”本条论述蓄血重证的病因病理及证治。表邪不解，外邪循经化热入里，与淤血互结而发病。发狂、少腹硬满，为邪热与淤血结与下焦，且上扰心神；脉象沉微，为血蓄于里，气血受阻，脉道沉滞；小便自利，可除外蓄水之证。其表邪不解而不先治其外，反映里证深重，为蓄血重证无疑，故急治其里，用抵挡汤攻下淤血。方中水蛭、虻虫直入血络，破血逐淤；桃仁活血；大黄泻热导淤，合为攻逐淤血峻剂。另还可用于“妇人经水不利，抵挡汤主之。”本证所治的经闭不行，是由于淤血内结成实所导致，临床可见少腹硬满结痛，或腹不满，病人自述腹满，大便色黑易解，小便自利，脉象沉涩等，欲使其经通利，必先去其淤结，故用抵挡汤治疗。程效倩云：“血既蓄而不行，自非大下其血不愈，故直用抵挡汤以破其坚垒，斯血去而邪不留耳。”但需注意的是方为攻逐淤血峻剂，使用时当中病即止；体弱，老人、孕妇有内出血者慎用或禁用。综上所述，蓄血证仅为淤血证中的一种，为蓄血下焦少腹的实证、热证、急症，故当用急下攻逐的方法。
       3 干血的辨证施治
       之称见于《金匱要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”本条论述了虚劳有干血的证治。虚劳干血是由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受到影响，从而产生淤血，停留于体内，此即“干血”。内有干血，肌肤不润而如鳞甲之交错；气血不能上荣，故两目之色暗黑。究其根源，淤由虚致，然淤积已甚，淤血不去，则新血不生，正气难复，故治当祛淤为主，兼以扶正，使淤祛新生，则病得痊愈。方中大黄逐淤攻下，虫攻下积血，共为君药。桃仁、干漆、蛴螬、水蛭、虻虫助君药以活血通络，攻逐淤血；黄芩配大黄以清淤热；杏仁配桃仁以润燥结，且能破气降气，有利于祛淤血；地黄、芍药润养血脉；甘草、白蜜和中补虚，调和诸药；酒服以行药势，诸药合用，共奏祛淤生新之效，峻剂丸服，意在缓攻，取其缓消渐散，对于虚劳干血之证，较为适宜。本证的特点是久病虚劳干血，因此治法要缓中补虚，缓中者，缓消淤血，偶补益于消淤之中，达到祛淤生新的目的。如《金匱要略直解》：夫人或七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚羸见于外也。……与大黄虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓中补虚，非大黄虫丸能缓中补虚也。本法则比较适用于老年病的淤血证，虚劳干血，高年病久，难以耐受急攻，大多只能缓图。