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       【关键词】  四君子汤；四逆散；埃索美拉唑；反流性食管炎
       胃食管反流病(Gastroesophagal Reflux Disease，GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害等病变。酸(碱)反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis RE)，消化内镜是RE的主要诊断方法。临床上以胸骨后烧灼感和反流为主要表现。此病发病率逐年增高，严重影响患者生活质量，并耗费了大量医疗资源。
        RE的治疗首选PPI,疗效确切，但复发率高。本文探讨通过联合中医辨证施治，对RE疗效和复发的影响。现报道如下。
       1 临床资料
       1.1  一般资料
       入选标准：患者年龄18～65岁，性别不限。所有病人均经临床及胃镜检查确诊为RE。据Savary-Miller分级：分为I～ Ⅳ级，其中I级68例，Ⅱ级29例，Ⅲ级9例。排除标准：有消化性溃疡等其它消化系统疾病及可致胃肠道症状的其他全身疾病，有严重心、脑、肺、肾及肝脏疾病，妊娠及哺乳期，药物过敏者，2周内服用过抑酸药及胃肠动力药物者。病例分组：入选106例，男58例，女48例，平均年龄48．3岁。将106 例随机分为中药四君子汤四逆散+埃索美拉唑组 (A组)和埃索美拉唑组(B组)，两组病例在临床表现、内镜检查及Savary-Miller分级等方面均具可比性(P＞0.05，见表1)。表1  两组患者一般资料比较（略）
       1.2 治疗方法
       A组中药四君子汤合四逆散加减并给予埃索美拉唑20 mg，2次／d，早、晚餐前30 min口服；中药四君子汤合四逆散加减组方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳壳10 g，白芍15 g，甘草6 g。1剂/d，水煎至200 ml,分二次温服。
        B组给予埃索美拉唑20 mg，2次／d，早、晚餐前30 min口服。
        两组均予改变生活方式教育。改变生活方式包括抬高床头，睡前3 h不再进食，减轻体重，戒烟酒，避免高脂肪食物，减少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)压力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)。
       1.3  疗效评价
       在治疗8周后进行疗效评价。内容包括内镜和症状评价。并于停药半年内追踪有无复发。
        要求患者在日记卡上记录治疗前24 h内发生的最严重的烧心程度，治疗期间每天发生的最严重的烧心程度。治疗8周后复查胃镜。疗效指标包括：8周后内镜下RE完全治愈(黏膜无糜烂及破损)的百分比，8周后烧心症状完全消失(连续7 d内不发生烧心)的百分比，半年内复发率。
       1.4  统计学方法
       采用SPSS10.0版（SPSS.INC）进行χ2 检验。
       2  结果
       2.1 内镜检查结果
       8周后A组和B组RE治愈率分别为92.59％ 和76.92％ ，A组治愈率明显高于B组，差异有显著性意义(P＜0．05)。按基线时食管炎的不同分级，8周时A组治愈率分别为I级96.97％ ，II级93.75％ ，III级80.00％ ；B组分别为I级90.91％ ，II级66.67％ ,III级50.00％。见表2 。表2  两组治疗8周内镜下RE愈合率，6个月内症状复发率比较（略）
       2.2 症状缓解率
       8周时A组和B组症状完全缓解率分别为96.30％ 和86.50％ ，A组症状完全缓解率高于B组，但统计学比较无显著性意义(P＞0．05)见表3。表3  两组治疗8周后症状完全缓解率比较（略）
       2.3 停药半年内症状复发率
       A组和B组6个月内症状复发率分别为38.90％ 和71.20％ ，A组6个月内症状复发率明显低于B组，结果有统计学意义(P＜0．005)见表2。
       3 讨论
       3.1 埃索美拉唑的药理作用
       GERD治疗目标为缓解症状、治愈食管炎、提高患者生活质量、预防复发和并发症 。RE治疗首选PPI,推荐采用标准剂量，疗程8周［1］。其作用机制是抑制胃酸分泌，PPI以起效快、对反流性食管炎治疗更彻底而优于H2受体阻滞剂。PPI可使胃内pH值较长时间保持在4以上，超过H2受体阻滞剂，利于消除症状和促进炎症愈合，因此PPI是目前治疗GERD最有效的药物［2］。埃索美拉唑是新开发的单一S型异构体PPI，全部由肝脏细胞色素P450酶代谢，在肝内的内生清除率较R型PPI为低，故生物利用度和血药浓度高而持久，口服吸收率个体差异较小，肾功能不全与轻、中度肝损害者不需减量，严重肝损害患者可酌情减量［3］。
       3.2 中医辨证施治对GERD疗效的作用
       吐酸、嘈杂、胸痹、噎膈等不同的病名是祖国医学根据症状对胃食管反流病的不同描述，与胃食管反流病的部位、病因病机、临床表现等基本一致。病因主要有先天脾胃虚弱、情志不遂、饮食不节、劳逸不均、药物损伤，这些原因导致肺之宣肃、肝胆之疏泄和脾胃之运化失常，患者临床表现以嗳气泛酸饱胀为主，症状与饮食、情志明显相关。中医辨证脾虚肝郁证为主，为本虚标实之虚实夹杂证，治以标本兼治为则，以健脾疏肝为法，拟方四君子汤合四逆散。四君子汤（《太平惠民和剂局方》）是健脾益气的基本方。党参补中益气，生津养血，白术补气健脾，茯苓健脾祛湿，甘草补脾气，四药相配，共奏健脾益气之功。四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》仲景用治少阴病热邪传里、阳气郁遏不能外达而形成四肢厥冷的所谓“气厥”。方中柴胡味辛苦,性微寒,主升散疏泄而入于肝胆,故能透表泄热、疏肝解郁、畅通气血。白芍味苦而性降,以降肝逆,味酸多而收敛,以敛阴柔肝,味甘而性补,以补肝血,气寒则清肝热以泻肝火。芍药配柴胡可免“劫肝阴”,枳壳辛能散结,味苦降泄,其性走下,故能下气导滞通大便。味苦可祛湿邪,以祛痰饮,因气结而痰阻者,用枳壳破其气结,气行则痰行。芍药合甘草为芍药甘草汤,具有缓急止痛之功,甘草性味甘平,主要作用为补脾,清热解毒,缓急润肺及调和药性。总之，《伤寒论》中之四逆散,意在疏肝理脾,调和气机,透解郁热。
        现代药理研究结果表明四君子汤对大鼠难愈性创面有促进愈合的作用［4］；四君子汤对动物脾虚所致气血生化不足之气血亏虚状态有明显改善作用，能调节脾虚运化无权的失调［5］。
       
       严灿等［6，7］研究表明四逆散可通过影响下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素和环核苷酸系统而参与对慢性心理应激反应的调控,促肾上腺皮质激素释放激素、环磷酸腺苷可能是四逆散抗慢性心理应激损伤的作用环节。有学者进行了四逆散治疗功能性消化不良的实验研究结果表明［8］ ,能增加小鼠胃排空流体和固体的能力,提高大鼠离体胃条的兴奋性,促进胃壁平滑肌细胞的收缩,达到治疗功能性消化不良的目的。故四君子汤合四逆散可能通过改善粘膜的营养状态，调节胃肠运动，调控心理应激反应，等作用机制，对反流性食管炎的症状改善，粘膜愈合及防复发有效。
       【参考文献】
         　　［1］中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病治疗共识意见(2007，西安)［J］．中华消化杂志，2007，27：689．
       
       ［2］潘国宗，许国铭，郭慧平，等．北京上海胃食管反流症状的流行病学调查［J］．中华消化杂志，1999，19(4)：223.
       
       ［3］Devault K，Castell D．American College of Gastroenterology．Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophagealreflux disease［J］．Am J Gastroenterol，2005，100：190．
       
       ［4］邢捷，厥华发，益气健脾与补益气血中药对大鼠难愈性创面愈合的促进作用［J］.上海中医药大学学报，2008，22（3）：66.
       
       ［5］任晓风，吴莲波，王伟明，等.四君子汤对脾气虚证调节作用的实验研究［J］.中国中医药科技，2005，12（6）：360.
       
       ［6］严灿,徐志伟,吴丽丽,等. 慢性心理应激大鼠下丘脑环核苷酸和不同脑区核团c - fos 蛋白表达及加味四逆散的影响［J］. 中国行为医学科学,2005 ,14 (3) :196.
       
       ［7］徐志伟,严灿,李艳,等. 加味四逆散对慢性心理应激大鼠的神经内分泌和行为学的调整作用［J］. 广州中医药大学学报,2002 ,19 (2) :127.
       
       ［8］彭成,张磊,张利,等. 四逆散治疗功能性消化不良的实验研究［J］.成都中医药大学学报,1999,22(1) :39 .