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       【摘要】 
       枳实芍药药对首见于《金匮要略》，虽然二者药性大致相反，但配伍后，能够相反相成，具有调节气血的作用，为临床所习用。文章从药对的来源、配伍作用、临床应用等方面进行了初步的探讨。
       【关键词】  枳实；芍药；药对；配伍；功效；临床应用
       药对也称对药，是指临床常用的相对固定的两味药或三味药的配伍形式，其构成简单，却具备了方剂的基本主治功能，是中医遣方用药的特点之一。药对的作用是多方面的，如石膏知母协同清热；桂枝芍药辛散酸收，相反相成，调和营卫；干姜黄连寒热并用，辛开苦降，散结除痞；半夏生姜不仅协同以止呕化痰，而且生姜可使半夏的毒性明显降低。现将枳实芍药药对的作用及应用分析如下，请同道指正。
       1 枳实芍药药对的来源
        二者配伍组方枳实芍药散，首见于《金匮要略》：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”此外，在《伤寒论》的四逆散中也含二者的配伍，主治“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者”。大柴胡汤、麻子仁丸的组方中均含二者的配伍。后世以此二药配伍的组方较多，此不论述。
       2 配伍作用分析
       2.1 性能分析
       枳实性温，主入气分，能够破气消积，化痰除痞，其行气力强，走而不守；芍药酸温，主入血分，能够养血敛阴，缓急止痛，守而不走。二者配伍，一气一血，能走能守，枳实得芍药，行气破气而不伤血，芍药得枳实，养血益阴而不腻滞。枳实行气，可治气滞之胀痛，芍药酸缓，可治虚性之腹痛，二者配伍可用于气血郁滞成实之腹痛证。总之，二药一阴一阳，对气血具有调和作用。
       2.2 药理作用分析
       现代药理研究发现［1］，枳实能缓解乙酰胆碱或氯化钡所致的小肠痉挛，可使胃肠收缩节律增加；能使胆囊收缩、奥狄氏括约肌张力增加；有抑制血栓形成的作用；具有抗溃疡作用；煎剂对已孕、未孕小鼠离体子宫有抑制作用，对已孕、未孕家兔离体、在位子宫均呈兴奋作用；煎剂或酊剂静脉注射有强心作用，静脉注射能增加冠状动脉、脑、肾血流量，降低脑、肾血管阻力；煎剂给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。芍药所含芍药苷有较好的解痉作用，对大鼠胃、肠、子宫平滑肌呈抑制作用；并有一定的镇静、镇痛、抗惊厥、降压、扩张血管等作用；所含总苷对小鼠免疫系统具有调节作用，有增强心肌营养性血流量的作用；醇提物对大鼠蛋清性、甲醛性急性炎症均有显著抑制作用。从二药的药理作用不难看出，二者对平滑肌的作用大致是相反的。
       3 临床应用
       3.1 收缩过度方面的应用
       3.1.1 肠痉挛腹痛慢性肠炎、结肠炎、肠易激综合征等均导致肠痉挛腹痛，单用二者配伍治疗上述疾病不多见，但四逆散加减治疗肠痉挛性疾病的报道较多，而且《伤寒论》之四逆散主治“少阴病，四逆，……或腹中痛”者。如张淑敏［2］用四逆散加减治疗肠易激综合征60例，总有效率达96.70%。肠易激综合征患者的发病多由情绪过激或欲望不遂等原因，导致肝疏泄失常，横逆犯胃，肝木乘脾土，肝强脾弱，肝脾气机不调所酿成，因此笔者从肝论治肠易激综合征选用抑肝扶脾之四逆散加减治疗。
       3.1.2 胆囊炎、胆绞痛、胰腺炎等胆胰系统疾病大多由于炎症的刺激而使周围的组织或平滑肌痉挛，从而产生疼痛。单用二药治疗上述疾病的报道未见，但应用大柴胡汤治疗胆胰系统疾病的报道较多，如冯剑南［3］用大柴胡汤治疗胆绞痛57例，总有效率为93%，并指出大柴胡汤治疗胆绞痛，有较好的临床疗效，未发现有明显的副作用及耐药性。张继良等［4］运用大柴胡汤治疗急性胰腺炎52例，总有效率为96.2%。
       3.1.3 血管痉挛心脏血管痉挛则易出现心绞痛。杨宁［5］报道汤益明用四逆散治疗心血管病的经验，对肝失疏泄、阴阳失调、气血郁滞上焦引起的头晕目眩、四肢欠温、胸闷心悸、心胸胁痛等症，以四逆散理气宽胸、疏利气血、通达阴阳、解郁调心，往往获得良效。隋登明等［6］运用四逆散加味治疗各种不同类型的心血管疾病，如心绞痛(肝气郁结、血淤胸络、心阳不振型)、心肌劳损(肝气郁结、痹阻心络、心阳不宣型)、心动过缓(肝气郁滞、心脾两虚型)、心动过速(肝郁气滞，心阳不振型)，取效甚捷，远期疗效亦满意。
       3.1.4 气管、支气管痉挛肺系的炎症可致气管、支气管痉挛而出现咳嗽、哮喘等。四逆散原方主治“少阴病，四逆，或咳”，可以用于咳嗽的治疗。王美林［7］用四逆散加味治疗咳嗽变异型哮喘60例，治疗1个疗程判定疗效，总有效率为97%。作者认为其发病机理为邪犯于肺、肺气上逆，多为邪实正虚。故治疗多从肺、脾、肾三脏调理入手。临床上通过观察，咳嗽变异性哮喘除调肺、脾、肾三脏外，辨证治疗也多从肝论治，即疏肝、柔肝、调肝、清肝皆获良效，究其原因，一则肝肺生理相关，病理相因。二则咳嗽变异型哮喘的发作或加剧多在凌晨寅卯之时(3～7时)，肝属木，应寅卯时，凌晨发作为肝胆之时，肝失疏泄，郁而化火或肝阴不足均可导致肝肺气机不调，气血失和、升降失常、肺气上逆发为咳嗽。故治重在肝，调理肝肺为其常法。药理研究发现枳实（枳壳）能够缓解气管、支气管平滑肌的痉挛，故具有解痉止咳平喘作用。
       3.1.5 尿路痉挛尿路痉挛的原因
       可由于局部的炎症刺激，如细菌性炎症、泌尿系结石等。孙静等［8］用四逆散加味治疗泌尿系结石59例，总有效率达92%。宋炜等［9］在辨证施治的基础上，配合养肝疏肝法治疗肾盂肾炎取得了较好的疗效，方选五淋散（自拟）合四逆散合方，并随证化裁。作者临床观察到，肾盂肾炎患者，无论是急性期还是慢性期，都有程度不同的气血不畅，如腹胀满痛，小便涩滞，尿后余沥不尽等，这些症状的产生都与肝脏有关。……肝之疏泄与否又无不直接影响到肾和膀胱的气化功能。……四逆散疏肝理气以助肝用，使肝能疏泄，膀胱气化功能自复。
       3.2 收缩不良方面的应用
       3.2.1 子宫收缩不良产后子宫收缩不良，容易出现恶漏不绝、腹痛等。药理研究发现，枳实具有促进子宫平滑肌收缩的作用，对于产后子宫收缩不良之恶漏不绝，通过枳实对子宫的收缩作用加以排出；而芍药则具有缓急止痛作用。虽未见临床报道，但通过理论分析是可以应用的。
       3.2.2 胃肠平滑肌收缩不良胃肠平滑肌收缩不良可出现胃下垂、胃肠动力减弱之食积、便秘等。姜雅平［10］治一胃下垂患者，刻诊：腹胀下坠，胃脘满痛，食后尤甚，伴头晕，体倦，精神抑郁，食欲不振。舌质紫暗、苔薄白、舌体胖大，脉沉缓无力。证属肝郁脾虚，中气下陷。治宜疏肝健脾，益气升陷。方用四逆散加减，1剂/d，水煎早晚分服。服药18剂，诸症悉除，X线钡剂检查：胃位置基本正常。龚俊华［11］用四逆散加味治疗便秘型肠易激综合征50例，总有效率为84.0%。他认为便秘型肠易激综合征以肝郁气滞为本，肝郁化热，阴亏肠燥为其病机主要转归，故选用四逆散以疏肝理脾。黄煌认为枳实配伍芍药是胃肠动力剂，故能促进胃肠平滑肌的蠕动，从而达到排便的作用，而且不少医家也认为芍药具有一定的排便作用。
       4 讨论
       4.1 用量比例根据仲景枳实芍药散的原方进行分析：枳实、芍药各等份，即1∶1。现二者配伍应用已大大扩展，比例当根据临床情况适当调整。通过对二者的药性特点进行分析。笔者认为，如果用于平滑肌痉挛所致的疼痛，则应当治以缓急止痛，芍药量应大于枳实；相反，如果用于收缩不良之诸证，枳实用量宜大。究竟用什么样的用量比例合适，既需要临床进一步的观察，也需要有能力的科研机构做进一步的实验研究，以便为临床用药提供依据。
       4.2 药物基原仲景原方用枳实芍药，根据《中国药典》当无讨论之必要，枳实即为枳实，芍药即为白芍。然笔者对药物基原讨论的原因有二：一是《梦溪笔谈》记载“六朝以前医方，惟有枳实，无枳壳……古人言枳实者，便是枳壳”，可见沈括已经发现了这个问题，仲景书中枳实当为枳壳；宋代以前赤白芍不分，枳实芍药散中之芍药亦有探讨之必要。二是现代药理并不能区分枳实与枳壳在药理方面有什么不同，赤白芍的药理也没有显著的差异。故该药对中是枳实还是枳壳、芍药是白芍还是赤芍，显然是需要探讨的。
       
       笔者认为选择何药当以临床需要为依据，以提高疗效为标准，在目前尚未得到药理证实及临床验证的情况下，从药性方面来分析应该是一种较好的方法。
        枳实与枳壳性能功效大致相似，均能行气，唯枳实质重下行，行气力强，多谓破气，可用于气滞较重之证或中下焦之气滞证；而枳壳质轻走上，行气力缓，多用于气滞轻证或中上焦之气滞证。二者应用的不同在于气滞之轻重不同及适用部位有别，然二者同用的报道也屡见不鲜。
       
       赤芍苦寒，功能清热凉血，祛瘀止痛；白芍酸寒，功能养血柔肝，敛阴平肝，缓急止痛。前者主要用于血热、血瘀证，后者主要用于血虚证。在枳实芍药药对的应用中，症见疼痛明显或血虚者，当用白芍；若见瘀血或血热明显者，当用赤芍以凉血活血，化瘀止痛。同样，二者同用也不鲜见。
       【参考文献】
         　　［1］陶忠增.中药学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：225.
       
       ［2］张淑敏.四逆散治疗肠易激综合征60例分析［J］.陕西中医，2006，27（8）：996.
       
       ［3］冯剑南.大柴胡汤治疗胆绞痛57例疗效观察［J］.四川中医，2006，24（4）：65.
       
       ［4］张继良，王东君.大柴胡汤治疗急性胰腺炎52例［J］.陕西中医，2006，27（1）：31.
       
       ［5］杨宁.汤益明用四逆散治疗心血管病经验［J］.中医杂志，1999，40（4）：206.
       
       ［6］隋登明，王桂枝.四逆散在心血管疾病中的应用举隅［J］.实用中医药杂志，1999，15（1）：40.
       
       ［7］王美林.四逆散加味治疗咳嗽变异型哮喘［J］.光明中医，2005，20（3）：59.
       
       ［8］孙静，刘红军.四逆散加味治疗泌尿系结石59例［J］.福建中医药，2007，38（5）：36.
       
       ［9］宋炜，宋维明，周素云.舒肝法治疗肾盂肾炎体会［J］.天津中医，2000，17（1）：45.
       
       ［10］姜雅平.四逆散新用2则［J］.山西中医，2005，21（2）：19.
       
       ［11］龚俊华.四逆散加味治疗便秘型肠易激综合征50例［J］.浙江中西医结合杂志，2007，17（7）：426.