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       【摘要】 
       肾阳虚证下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺及胸腺）轴的功能紊乱。文章从动物实验和临床研究两方面综述了肾阳虚证在下丘脑-垂体-甲状腺轴方面的研究进展，并针对下步研究肾阳虚证提出一些看法。
       【关键词】  肾阳虚证；下丘脑垂体甲状腺轴
       The Status and Consideration of Study on Kidney-Yang Deficiency Syndrome through Hupothalamic-Pituitary-Thyroid Axis
       SONG Jie,LI Zhen,YU Haifang
       Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan,250355,China
       Abstract：Deficiency syndrome of Kidney-Yang involves the dysfunction of Hypothalamic-Pituitary-target gland axis.This paper reviewed the research progress on Hypothalamic-Pituitary-Thyroid axis of deficiency of Kidney-Yang from both animal experiment and clinical practice and put forward some viewpoints about how to study deficiency syndrome of Kidney-Yang at the following stage.
       Key words： Kidney-Yang deficiency;  Hypothalamic-Pituitary-Thyroid axis
       
       肾阳虚证是肾脏阳气虚衰表现的证候，以全身功能低下伴见寒象为审证要点。《内经》中就有“阳虚则外寒，阴虚则内热”的论述。在肾阳虚证辨证因子评分表中，辨证因子出现频率较高的前两位是畏寒、肢冷。1979年沈自尹院士等发现肾阳虚证患者存在下丘脑-垂体-甲状腺轴不同环节、不同程度的功能紊乱。甲状腺功能低下在肾阳虚病机学上占有重要的地位。目前研究者们从动物实验和临床研究两方面，运用现代技术和方法如放射免疫、组织形态学观察、免疫组化、基因组学、蛋白质组学等，以下丘脑-垂体-甲状腺轴为切入点研究肾阳虚证，已取得了一系列的进展。现综述如下。
       1 动物实验研究
        从甲状腺轴研究肾阳虚证基于“肾阳是人体阳气之根本，对脏腑组织起温煦、生化作用”。肾阳虚动物模型常选用药物或手术抑制甲状腺功能造模、老龄“肾亏”造模、皮质酮大鼠造模、“劳倦过度、房室不节”小鼠造模等方法，并通过应用补肾药观察模型动物下丘脑-垂体-甲状腺轴结构和功能的变化，依据证效关系推断肾阳虚证与甲状腺轴的关系。
       1.1 肾阳虚证在甲状腺轴的神经内分泌变化 
       肾阳虚大鼠血清中三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）明显低于正常大鼠，腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）也明显低于正常大鼠，补肾中药可上调肾阳虚大鼠血清T3、T4，TSH水平［1］。用他巴唑制备甲减肾阳虚小鼠模型，模型组小鼠T3、T4浓度均降低，TSH浓度升高，用参附注射液后，T3、T4浓度明显升高，TSH浓度降低［2］。郭凯等［3］对金匱肾气丸的拆方研究，表明金匱肾气丸比单纯的补阳药、补阴药更能够促进下丘脑-垂体-甲状腺轴内分泌功能，显著提高肾阳虚小鼠T3、T4水平。我们发现，“劳倦过度、房室不节”肾阳虚小鼠同样存在T3，T4，TSH较正常组下降，但对造模不同时期（2，4，6周）TSH的比较表明，模型组小鼠血清TSH含量先降后升，第2周下降，第4，6周回升，但仍低于对照组，这可能与T3，T4明显下降对腺垂体造成的反馈调节有关。
       1.2 肾阳虚证在甲状腺轴的病理形态学变化 
       激素致肾阳虚模型大鼠垂体TSH细胞、甲状腺滤泡上皮细胞出现核降解、线粒体肿胀、嵴空化、内质网扩张，表明线粒体的氧化磷酸化及内质网的蛋白质合成受到影响，使细胞物质和能量代谢功能下降，合成和分泌激素能力下降。补肾中药可以明显改善垂体的超微结构改变，但可能由于药量或时程有限对损伤较重的甲状腺损伤改善不明显［4］。我们对“劳倦过度、房室不节”肾阳虚小鼠的甲状腺超微结构进行观察，也发现线粒体肿胀，线粒体嵴不清楚，内质网肿胀，胞浆有胶质颗粒，微绒毛少，核膜肿胀，核膜间隙增宽。用金匱肾气丸治疗后线粒体、内质网肿胀减轻，微绒毛稍多，核膜稍模糊。
       1.3 肾阳虚证在甲状腺轴的相关基因表达变化
        
       对激素致肾阳虚大鼠下丘脑、垂体、甲状腺组织中钙调蛋白基因表达情况研究表明［5］，下丘脑的钙调蛋白基因mRNA表达过度，可抑制生长激素释放激素的基因表达，促进一氧化氮合酶的基因表达，生成过量一氧化氮，使环磷酸鸟苷酸升高导致下丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，而淫羊藿总黄酮可明显降低大鼠血清一氧化氮含量，减少环磷酸鸟苷酸生成，进而恢复下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。“劳倦过度、房室不节”肾阳虚小鼠模型脑基因芯片研究结果显示［6］，差异表达基因显著下调的前5位依次为：糖蛋白激素α链前体（FSH、CG）、泌乳素前体（PRL）、生长激素前体（GH）以及下丘泌素和黑色素（MCH）前体基因下调,后两者与下丘脑分泌有关，其余则与下丘脑－垂体的促性腺、促甲状腺的调节有关。沈自尹等［7］以药测证对肾阳虚大鼠基因表达谱的研究发现，淫羊藿总黄酮能显著上调皮质酮大鼠热休克蛋白（HSP）、细胞色素P450（CytP450）和TSH的大幅度上调，提出肾阳的主要物质基础是甲状腺激素促进能量代谢的氧化磷酸化过程。
       1.4 肾阳虚证在甲状腺轴的蛋白质组学变化 
       肾阳虚证明显的特征是能量代谢功能障碍，而对体内许多组织的代谢起调节作用的激素主要是甲状腺素及肾上腺皮质激素。给动物喂饲他巴唑或甲基硫氧嘧啶可造成甲状腺功能降低的肾阳虚。卢德赵等［8］通过应用凝胶内差异显示电泳技术研究补肾阳对甲基硫氧嘧啶肾阳虚动物肝线粒体蛋白质组学的影响，发现药物性肾阳虚能导致甲状腺内过氧化酶系阻滞，抑制甲状腺激素的合成，导致机体多种功能代谢紊乱。二氢硫辛酰胺支链酰基转移酶表达量增加，导致糖代谢紊乱；异戊酰辅酶A脱氢酶、羟氨基辅酶A脱氢/酮脂酰辅酶乙酰辅酶A脱氢酶α亚基表达增加，使肾阳虚动物脂肪酸β-氧化加快；氨甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸转氨甲酰酶合成增加，促进鸟氨酸循环。应用温补肾阳治疗后，上述酶的表达有所下调，以免体内糖和脂类物质大量消耗。而唐利华等［9］对激素致肾阳虚动物肝线粒体蛋白质组的影响研究则表明，肾阳虚动物的糖和脂肪代谢功能降低，而蛋白质和核酸代谢增强。两种肾阳虚动物模型肝线粒体蛋白质组的表达有所不同，可能与药物的损伤靶点不同或导致肾阳虚的不同阶段有关。
       1.5 肾阳虚证在甲状腺轴与性腺轴功能的关系研究
       汪胜等［10］通过观察氢化可的松复制肾阳虚模型大鼠在肾阳虚早期（第15天）、中期（第23天）、晚期（第30天）T3、T4与睾酮（T）指标，建立T3、T4与T的径向基函数网络模型，发现肾阳虚早期模型中T随T3、T4的改变呈同向改变，波动幅度最大，T对T3、T4变化敏感，而中期T随T3、T4的改变呈同向改变，波动幅度最小，晚期模型中T随T3、T4的改变呈反向改变，进而揭示了肾阳虚演变进程中甲状腺与性腺功能的动态变化关系，为进一步探讨肾阳虚证的内在变化规律提供了参考依据。
       2 临床研究
       
       临床对肾阳虚证的研究主要从神经内分泌、基因表达、蛋白质组学等方面入手。按照中医异病同证的理论，许多慢性病如肾病综合征、慢性肾功能衰竭等均可出现肾阳虚证，因此临床上研究肾阳虚证涉及多种疾病。这里综述的是有关肾阳虚证与甲状腺轴变化的临床研究。
       2.1 肾阳虚证的神经内分泌变化
       青姚等［11］观察肾阳虚患者血清甲状腺激素水平变化及温补肾药的疗效，发现肾阳虚患者治疗前血清T3、T4、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）均明显低于正常人，而TSH则相反。用自拟的肉蓉补阳汤治疗后可改善残存的甲状腺组织功能，调节下丘脑神经递质和神经激素，使基础代谢提高，T3、T4上升，TSH下降。程冕等［12］将39例肾病综合征患者按中医辨证分型标准，分为肝肾阴虚型，脾肾阳虚型，湿热型，探讨不同证型与血清甲状腺激素的关系，结果：脾肾阳虚型TT3、TT4明显下降，但TSH与正常对照组无明显差异，说明肾病综合征脾肾阳虚型的形成原因之一可能是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统正反馈调节机制失衡。将慢性肾功能衰竭患者分为脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚，分别观察甲状腺轴指标，发现脾肾阳虚型T3下降最明显，中药治疗后TT3、TT4值显著升高，因此甲状腺激素水平改变可以作为临床判断中医辨证分型及治疗效果的观察指标 ［13］。
       2.2 肾阳虚证的基因表达变化
       倪红梅［14］利用基因芯片技术研究青少年肾阳虚体质差异表达基因，发现符合标准的差异表达基因涉及到免疫、发育、细胞生长、细胞受体、信号与传递蛋白、蛋白翻译合成等。而细胞的生长和发育与甲状腺激素密切相关。如果以基因芯片为手段,研究肾阳虚证在甲状腺轴的基因表达谱,同时以药测证,纠正基因网络失衡,将是肾阳虚证实质的研究中一个非常有意义的探索方向。
       2.3 肾阳虚证的蛋白质组学变化
       蛋白质组学对于机体、组织或细胞全部蛋白质表达和功能进行研究的思路与中医证候认识疾病的整体观、辨证观有着趋向性。刘希成等［15］利用双向电泳（2-DE）对老年体虚肾阳虚患者血清蛋白质组学研究发现，肾阳虚患者存在转甲状腺球蛋白、视黄醇结合蛋白及前清蛋白A链的异常表达，这三种蛋白之间存在密切的关系，它们能够与T3、T4结合，将血液中的甲状腺素转运至脑部。尽管三种蛋白的变化趋势不完全相同，但这些变化都在不同程度影响着甲状腺功能及下丘脑-垂体-甲状腺轴的调控。
       3 思考
       3.1 进一步探索反映肾阳虚证甲状腺轴损伤的理想动物模型
       目前多种肾阳虚动物模型均可表现出甲状腺功能不同程度的受损，但还不能确定具体哪一种造模方法更能反映典型的甲状腺轴损伤。他巴唑动物模型所模拟的肾阳虚状态似乎更能反映出下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能异常［16］。但这种病理模型导致证候病理的是非自然因素，与临床肾阳虚证产生的病因条件迥然不同。而病因型肾阳虚动物造模，将引起相应证候的病因施加在动物身上，以造成模型与病人的临床表现相一致，既突出了中医理论的指导作用，又能够体现“以证测因”。尽管这在一定程度上增加了造模的难度，但对于更深入地阐述肾阳虚证的实质将是一个必要的探索方向。
       3.2 进一步探索更适合肾阳虚证概念研究的方法
       学体系肾阳虚证在下丘脑-垂体-甲状腺轴上的改变涉及神经内分泌、病理、基因组学、蛋白质组学等多个方面，机械地理解肾阳虚证的本质就是某些细胞因子或生化指标的异常，单纯地运用直观、线性的方法将肾阳虚证和西医理化指标进行简单相关与叠加研究，难以揭示肾阳虚证本质的内涵。现代兴起的基因组学、蛋白质组学、代谢组学等系统生物学研究方法以其整体性、动态性、复合性为特点，将微观的物质定性定量与宏观的分析方法融为一体，这将以更接近肾阳虚证概念的方法学体系阐释证的实质，也必将推动中医学证实质的现代研究。
       【参考文献】
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       ［8］卢德赵，沃兴德，李 毅，等.温补肾阳对丙基硫氧嘧啶引起肾阳虚大鼠肝线粒体蛋白质组的影响［J］.中华中医药杂志，2007，22（2）：102.
       
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       ［10］汪胜，王建红，刘海云，等.基于RBF的肾阳虚大鼠甲状腺与性腺功能的动态分析［J］.广东药学院学报，2007，23（1）：96.
       
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       ［12］程冕，史有松，王宁燕，等.肾病综合征中医辨证分型与血清甲状腺激素之间的关系［J］.白求恩军医学院学报，2007，5（5）：274.
       
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       ［14］倪红梅.用基因芯片技术研究青少年肾阳虚体质差异表达基因［J］.上海中医药杂志，2004，38（6）：3.
       
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       ［16］欧阳轶强，邹移海，张 薇.对大鼠甲状腺他巴唑模型肾阳虚动物模型下丘脑-垂体-靶腺轴几项指标考察［J］.中医药学刊，2006，24（9）：1658.