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       【摘要】 
       马培之为孟河医派代表人物之一，为马氏医家中造诣最深、医术最精、影响最广者。他继承家传，又博采众长，以内、外、喉三科兼擅著称，于外科特具卓识。曾应诏赴京为慈禧太后治病。主张“凡业疡科者，必须先究内科”“既求方脉而刀圭益精”；博览旁稽、深求实学、师古不泥；辨病精当且辨证精细；遣方绵密，用药平正，灵活应变；舍其成法而师心自用。其外科学术思想对现代临床仍有重要的指导意义。
       【关键词】  孟河医派；马培之；生平；外科学术思想
       孟河位于江苏南部、常州的西北部。《新唐书·孟简传》“（孟简）出为常州刺史，州有孟渎，久淤閼，简治导，溉田凡四千顷。”相传孟河因此而得名。清道光、咸丰、同治年间(1821～1874年)，孟河名医辈出、医事繁盛，当时小镇孟河总共只有二百多户人家，却相继开设了十余家中药铺。诸多名医，造诣高深，经验丰富，其学术思想逐渐成熟，形成了一大地域性医学流派—孟河医派，名播远近，蜚声医坛。清中叶有“吴中医学之盛甲于天下，孟河名医之众又冠于吴中”之说。孟河医派鼎盛时期以费、马、巢、丁四大家族为主要代表，而在马氏中，影响最大的要数马培之。
       1 马培之生平简介
        马培之，清代江苏武进县孟河镇人，名文植，字培之，晚年号退叟，因曾进京为慈禧太后治病，又称马徵君，著作藏版名“怡云室”，生于嘉庆庚辰(嘉庆二十五年，1820)［1］，卒于光绪癸卯（光绪廿九年，1903) ［2］，享年84岁。子马继昌，孙马际周，曾孙马泽人，玄孙马寿南。甥费绳甫。
       
       马培之出身世医之家，祖从明代马院判起，即世代业医。马院判招蒋成荣（后更名为马成荣）为女婿，成荣继承开创了孟河马氏世医。祖父马省三（1780～1850，字吾庵，清代嘉庆、道光年间孟河名医，其《论症十六则》收载于马培之《医略存真》中），因为无子，复以女婿蒋汉儒(1800～1832，名玉山，后更名为马伯闲，马培之的父亲)为嗣；父马伯闲，均精医学，以医闻名于当时［3］。
       1.1 从祖习医，悬壶成名马培之幼丧父母，家贫，13岁时，受名医费伯雄（1800～1879，字晋卿，自号砚云子，书室曰留云山馆，与马培之生父蒋汉儒同庚同里且为好友）赏识传授医术，“伯雄见而奇之，遂媳其妹而传马心法。［3］”又从祖父马省三习医，深得家学，才逾年，通其术。“侍先大父治医十有六年” ［3］，尽得真传，善长外科。早年悬壶于家乡孟河，咸丰庚申（1860年），“太平军陷常州，文植避居泰兴，族人多归之者，既而入湓口，涉浔阳，越衡湘而北，过沣浦，伎乃益精，远近求者日众，而家业益起，弟姪辈或不给，频周赡之……泰邑天心港，风波险恶，文植首捐千金，并立救生局，嗣更建蒋氏宗祠，修谱牒，俾族中子弟，读书习医其中，贫者给赀使经商”［2］。其为翰林院编修余鉴及名儒俞樾（1821～1907，字荫甫，号曲园，湖州府德清县人，晚清著名文学家、教育家、书法家）的治病经历，使其医誉更隆，名震大江南北。“同治癸酉，余鉴病瘵，百医罔治，一剂而起；俞樾病泻几殆，以牛羹饮之立愈，峕鉴官翰林院编修，樾主盟南士，并为延誉，望以日隆，大江南北，几於妇孺皆知矣”［2］。咸同中，“有以医名京师者，有马文植，薛福辰(1832～1889，字振美，号抚屏，江苏无锡人，曾与马文植同被荐治慈禧太后疾)、李德元（清代顺天人，长期任太医院判）三人”［4］。
       1.2 治慈禧疾，医名益隆光绪庚辰（光绪六年 1880年）初夏，慈禧皇太后久疾弗愈，屡药无效，“上命诸督抚荐医治疾”［5］，江苏巡抚吴元炳推荐文植赴京应诏，当时应诏者还有山东候补道薛福辰（由直隶总督李鸿章举荐）、山西阳曲知县汪守正（由山西巡抚曾国荃举荐）、江西县丞赵天向（由江西巡抚李文敏举荐）、浙江鹾尹薛宝田（由浙江巡抚谭钟麟举荐）、浙江淳安县教谕仲学辂（由浙江巡抚谭钟麟举荐）、新宁知县连自华（由湖南巡抚李明墀举荐）、湖北盐法道程春藻（由湖北巡抚彭祖贤举荐）。马培之年逾花甲，深知此行责任重大，诚惶诚恐。
       
       马培之在《纪恩录》中详细记载了此次赴京应诏的经过：光绪六年七月初六日起程，水路经常州至上海，后由海道至天津，二十日至京城，先后“候盛旭人亲家”、“谒翁叔平、广绍彭两尚书，暨吴江沈相国”、“候薛抚屏观察、汪守正明府”、与太医院院判李卓轩交流。二十六日，慈安皇太后、皇上召见，随后慈禧皇太后召见、请脉，马徵君面奏病机，太后复详谕原由毕，随命下去详细立方，稿毕进呈皇太后御览。顷间，李太监传旨云：“马文植所拟方药甚佳”，此后内监传旨“明日同议，着马文植主稿”。二十九日，李卓轩私下告诉马培之：“太后云尔脉理精细。”此后，八月十六、八月二十日太后先后下旨：“命马文植至宝公府为福晋诊脉”、“命马文植再至宝公爷府中请脉”，足见慈禧皇太后对马文植的信任和赏识。九月三十日，“奉旨诸医各回原省，留马文植及薛福辰、汪守正照常请脉。”可见当时马、薛、汪三人在诸徵君中医术之精、地位之重。由于马培之主稿投药见效，两宫大悦，褒赏叠加，均逾常格，从此马文植名动公卿，王公大臣纷纷邀请诊治无虚日。至十月初五，因犯昏眩，乞假休养。十月二十六日，翁尚书去探望马培之时说：今早朝，面奉慈安皇太后懿旨云：“慈禧皇太后圣躬尚未全愈，外来医生，以马文植为最，着再赏假十日，不准回藉。［3］”
       
       至于马培之托疾乞归的原因，可能有二：一是 “寺人索贿急，不能厌其欲，遂托昏眩疾，疏乞归”［2］；二是同征者之间的相互倾轧。当时，薛福辰出于嫉妒，曾借慈禧太后服用马培之主方的凉药后出现腹中气串水响、继而泄泻之机首先发难，将责任归咎于马培之；加之处世圆滑的汪子常，趁机顺水推舟，推卸责任并责怪马培之“主用甘寒”［6］。事后，马培之曾宴请薛、汪等人，《纪恩录》中记载：八月十五日马培之宴请薛抚屏、汪子常、赵德舆、薛莘农、仲昴亭等。酒半以往，马云：“我等同沐皇太后天恩，当以圣躬早报大安为要。［3］”另外，马培之初犯昏眩后,十月初六，在家休养时，“窃思文植以乡曲方士，渥蒙宠遇，优于诸臣，今皇太后圣躬未卜大安，而同征者各持己见，不获竭一技之长上报主德，稽迟时日，咎戾滋深，中夜傍徨，惭惧交集”［3］，由此亦可见些许端倪。
       
       马培之因此托疾乞归，于光绪辛巳（1881年）三月二十六日卯刻，“奉旨马文植着回籍”［3］，四月一日回程，四月十八日到家，赴京历时九个多月，在京共八月余。慈禧病愈后，为表彰其功，乃命南书房翰林手书“务存精要”匾额一方，于光绪七年（1881年）七月初四日，“奉懿旨，赏给马文植匾额一方”［3］。从此马培之医誉益隆，医名大噪，求医者络绎不绝，门庭若市，由此被称为“以外科见长而以内科成名”。
       1.3 行医苏锡，著书立说1883年马培之至苏州悬壶，医寓设于护龙街旁之一小巷内，由于马氏医术精妙，医名远播，终日患者盈门，颇受吴中群众推崇，时人将其开设诊所的一条街，取名为马医科巷，一直沿用至今。俞樾在《纪恩录·序》中云“君比年来寓居吴下，与余寓庐相距甚近。” 俞樾故居“曲园”就在此巷中。“回南后。先居苏州，与俞樾比邻；后迁无锡山南，与邓星伯旦夕过从，留心撰述。”［3］癸卯四月卒于苏，年八十四 ［2］。
       
       马培之继承家传，又博采众家之长，医理精深、脉理精细、经验丰富。慎思明辨，疏方绵密而平和，效如桴鼓。以医济世，医名远布，以内、外、喉三科兼擅著称，于外科特具卓识。为马氏医家中造诣最深、医术最精、影响最广者。《马评外科全生集·马评汤序》中记载“誉满江南，一时叩门求药者踵武相接”。《马评外科全生集·马评吴序》中记载“见其就诊者日数百辈”。《记恩录·吴元炳奏牍》中云“素精医道，遐迩知名，各处就诊之人，往往目不暇接”。后人称其“与费氏同为孟河医派之中坚”、“江南第一圣手”。马伯藩、巢渭芳传其衣钵，从游门下者达数十人，门生甚众，最著名者有邓星伯、丁甘仁、贺继衡等。
       
       马培之著作有：《纪恩录》《外科传薪集》《马培之外科医案》《医略存真》《外科集腋》《青囊秘传》《伤寒观舌心法》《药性歌诀》《务存精要》《马培之医案》《马评外科证治全生集》《马评急救百病回生良方》《马培之评痧证指微》等。其中对外科影响较大的有《马评外科证治全生集》《外科传薪集》《医略存真》《马培之外科医案》和《外科集腋》等。2006年东南大学出版社出版的《孟河四家医集》中载有《医略存真》《马培之医案》《务存精要》《外科集腋》《马评外科证治全生集》《伤寒观舌心法》《药性歌诀》《青囊秘传》《纪恩录》。1959年人民卫生出版社出版了《外科传薪集》单行本，《近代中医珍本集 外科分册》《中医外科伤科名著集成》《中医古籍临证必读丛书 外科卷》《珍本医书集成》等均载有此书。1955年千顷堂书局出版了《马培之外科医案》单行本，《三三医书 （第一集）》《近代中医珍本集 医案分册》等收载了此书。《急救百病济世回生良方》有清光绪十九年癸已（1893）积善堂石印本［7］。《马培之痧证指微》有清光绪三十四年戊申（1908）刻本［7］。
       2 马培之外科学术思想
       2.1 既求方脉，刀圭益精中医外科是以研究人体体表症状为主的疾病的一门临床学科。《医学源流论·围药论》中云“外科之法，最重外治”。但《外科理例·前序》曰：“然外科必本于内，知乎内以求乎外”“有诸中然后形诸外，治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。 马培之在总结前人经验的基础上，提倡“既求方脉，而刀圭益精”［8］，马氏针对当时“士宦之家，每重内科而轻外科，谓疡科不按脉理，即外患亦延方脉家服药”“方脉家亦以外患为小恙，往往藐视外科”的现状，提出：“凡业疡科者，必须先究内科”［9］，因为“外科不能不明脉理，无论痈疽疮疡，症虽现于外，病必由于内。即几微之疔毒癣疥，亦必内有火毒湿热，而后外发。［10］”指出“《灵》《素》不可不参，张、刘、李、朱四大家，尤不可不研究。假如内外两症夹杂，当如何下手，岂可舍内而治外乎。”［8］可见马培之非常强调外科医生要有广博的理论基础和扎实的内科功底。清·吴师机《理瀹骈文》云“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”马氏云“至外用之丹散，亦当详审”［8］。因此，即使使用外治的方法，也应该有扎实的基本功，根据中医理论，辨证施治。诚如《马评外科证治全生集·马评吴叙》中所说“外症实难于内科，非得真传口诀，未易券获。至于看法、治法、手法，亦非笔墨所能宣。”马氏精通内外科，认为“浑内外而为一，乃探源之治也。”
       
       “刀圭”原为古代量取药末的工具，后世因此亦称医术为“刀圭之术”，《参同契正义》解曰“刀圭二字，出于医书，凡用药少许者，谓之一刀圭。以刀头圭角，为小而已矣，故言提用些小之丹药”。联系原著前后文之意，“刀圭益精”盖指外治法更加精湛之意。马氏认为：“是针固疡科之首务，宜切究而夙习也。［8］”因为“譬之水势甚涨，不为疏导，必致决裂溃败，不可拯援。与其奔冲而患甚，孰若疏利而患小乎。”故指出 “大凡外疡肿痛者，脓成至七分，即当针刺；若至十分，空陷必大，甚而肤色紫暗，皮与肉离，溃久不敛，遂成败症。故脓成尤宜早刺，惟皮白而肿，脓在筋骨之间，刺早反泄其气，脓亦难出，必胀至肌肉之上，方可用针。［8］”马培之善用刀针，但也重视其使用禁忌和注意事项，反对滥用刀针：“若肿而肤急者，内必是血，慎不可刺。用针之法，宜顺而不宜逆，水性下流，逆则脓兜于下不易达，即不易敛也。至瘿瘤、恶核、石疽、乳岩及凡坚硬之症，并禁用针，针之立败，其在头项以上，尤当谨慎。［8］”马培之善用外治，操技精湛，《外科传薪集·代刀散》记载“代刀散去顽肉，亦可代开刀。［11］”《纪恩录》中记载：光绪六年八月初五，为一家丁治疗右股“肉瘤”“以蛛丝缠绕根蒂，约半月，瘤枯自落。［12］”马培之对于当时的疑难病症，在治疗上还善于改革创新，《医略存真·溺孔紧小治法》中记载了治疗包茎的方法：“遂用针系芫花线，约六七寸长，先将鸡毛管自孔内徐徐插入，将针入鸡毛管内，顶至皮上，以鸡毛管退出，将针穿过外皮，线打活结，日紧三次，三日系开下口，又穿一条，上下茎头露出，已如虫蚀一般，幸未大伤，用化湿生肌之药，半月收功。［8］”《马培之外科医案·烂喉痧》中还详细记载了马氏治疗“核卡于喉”的“喉卡椎法”［9］。马培之这种勇于创新的精神值得当代人学习。
       
       综上所述，要当一个好的外科医生，必须要内外兼通，既要有扎实的理论基础，深厚的内科功底，也要有丰富的外治手段和精湛的手术技巧。这是我们当代外科医生应努力追求的目标和境界。
       2.2  博采众长，师古不泥马培之自幼从祖父习医十六年，尽得家传；又旁收费伯雄等名家之经验，医技精湛；精研《灵枢》《素问》及张、刘、李、朱四大家医籍；广收博采众家（如《外科正宗》《疡科心得集》《外科症治全生集》《疡医大全》《串雅内编》《兰台轨范》《医宗金鉴》等）效方、民间验方，并合家藏秘方、自制验方，整理成书。《外科传薪集》《青囊秘传》共载有内服、外用之丸、散、膏、丹共一千余方，并详细记载了主治、组成、剂量、炮制、配制和用法。马培之这种博览旁稽、深求实学、兼采众长、勤于归整、善于总结的治学精神，值得我们学习。
       
       在外科学方面，马培之推崇王洪绪所撰、被“业疡科者，奉为枕秘”的《外科全生集》和陈实功所著、被誉为“列症最详，论治最精”的《外科正宗》，但马氏师古而不泥，尊崇而不拘，批判而吸收，融会而创新。对两书中一些有失偏颇的观点进行了评析和指正。
       
       《外科全生集》“是书务审病因，而辨章阴阳强弱，不失累黍，故世推为善本”［10］，马培之“以王氏重用阳剂，发言过激，非古人和缓之意，奋以己意，攘剔瑕瑜，别白汤剂，条件斟正，列于眉间。［10］”马氏根据自己丰富的临床经验，对于书中诊治方法进行了客观、确切的评价，并对疏漏予于补充、错谬予于更正。如王洪绪在《马评外科证治全生集·大痈溃后治法》中云“凡大痈溃后，世人往投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散内用人参者，并非以参补虚，不过以参助芪，添其托毒之力，却无补毒之害。而炙芪止朴气。不能托毒，炙草止补中，而不解毒。倘毒气未尽，误投炙芪、炙草，或用保元、十全等汤，致毒反得补助，毒攻内腑则如何?”马氏评曰：“此论极是……能取此为法，必无贻误。［10］”又如：《外科全生集·阴疽治法》中提出“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜，不能解其凝结。”马氏评曰：“治法极是”，但又补充说：“麻黄未溃可用，已溃之后，断不可重开其腠理。［10］” 再如《马评外科证治全生集·天蛇头治法》中，王洪绪云“如患色白，小金丹服愈。”马氏评曰：“天蛇头即是疔疮，非服小金丹之症，如色白者是僵节蛀，方可服小金丹，不可不审也。［10］”
       
       马培之针对王洪绪过分强调望诊、“察患色则知症”“以赤白明阴阳”“以红白分痈疽”的偏执之言，也作了评注、纠偏。提倡辨证时不能“不谙脉理” “而其要首，贵审脉而已。［10］”《马评外科证治全生集·重订凡例》中指出：“不能以红白二色分阴阳也。是集大旨，以分阴阳为主，而其分之之法，则不辨脉息，不分虚实，惟以色之红白为定。不知阳中有阴，阴中有阳；有真热，有假热，有真寒，有假寒。若一概以色之红白为分，何能无误。”又如《马评外科证治全生集·痈疽总论》中，王洪绪认为：“红肿称痈”“白陷称疽”，马氏评曰：“如执色白之说，则有色白按之烙手，脉洪数者，其将作疽治欤?泥色红之说，其有色红按之不热，脉不洪数者，其将作痈治欤?若不谙脉理，何能无误耶?［10］”又如《医略存真·辨阴疽之疑似并岁运之热证》中指出“近《全生集》复以色之红白分痈疽。疽服阳和汤、丸，不究病因，不辨疑似，凡色未变者，概指为疽，而与以阳和汤方，以致溃败肿起。［8］”
       
       马氏对《外科正宗》也进行了公正客观的评价，如《医略存真·辨陈氏<外科正宗>之说》中云“痈疽之阴阳，及内外两因，《正宗》已详其说，再参脉之虚实，应何汤散，投之自无差误。［8］”同时，对一些错误观点予以指正。如《马培之外科医案·疔疮》中指出“《外科正宗》之天蛇毒，即蛇头疔，谓心火旺动攻注而成，用艾灸五壮可消。既是火发，焉可再用艾灸?岂不背谬!［9］”又如：《医略存真·乳岩、乳核辨》“陈《正宗》欲用艾灸针刺，此治乳痈之法，非乳岩、乳核之治法也。乳岩、乳核断不可刺，刺则必败且速。［8］”马培之这种实事求是、客观公正、批判继承、慎思明辨的治学精神，堪称楷模，值得当代从医者崇尚、学习。
       2.3 辨病精当，辨证精细所谓“病”是对疾病发展规律和演变过程的概括，辨病有助于对疾病本质和发展规律的认识；所谓“证”是对疾病发展过程中某一阶段的病理概括，辨证有助于对疾病不同阶段特殊性的认识。《医略存真·辨陈氏<外科正宗>之说》指出：“看症辨证，全凭眼力”，意即从医者临证时，必“察脉观色观形”，四诊合参，深剖病情，深究病因，详辨疑似，明确诊断、精确辨证，合理施治，方能取得良效。应当避免 “视证之未明，脉理之未究，经穴之未详，虚实之未辨，以致胸无把握，依旧画葫芦耳。”［9］诚如《医略存真·大小肠痈、腹皮痈》中所言：“要之业医者，宜知经穴，辨其内外，对证下药，方无贻患，安可遇相似之症，指鹿为马，浑然无别，以误人也。［8］”故临证时当谨慎其事，务求精切。
        
       马氏非常重视辨病，《医略存真·乳岩、乳核辨》中云“论症核轻而岩重，论形核小而岩大。核如颈项之瘰疬，或圆或扁，推之可移；岩如山岩之高低，或凹或凸，似若筋挛，皆肝脾郁结所致。痰气凝滞则成核，气火抑郁则成岩。核则硬处作痛，岩则硬处不痛，四围筋脉牵掣作疼。”寥寥数语，阐明了乳岩、乳核的鉴别要点。再如《马评外科证治全生集·子痈治法》“子痈与囊痈有别，子痈则睾丸硬痛，睾丸不肿而囊肿者为囊痈。［9］”足见马氏辨病之精当。
       
       马氏在注重辨病的同时，也强调要通过仔细的诊察来辨证，具有高超的辨证水平。如《马培之外科医案·阴疽》中云：“大抵皮色虽白，按之烙手，愈按而愈热者，此即阳证。初按则热，按久之反不甚热，或初按不热，按久之即觉热者，此阴阳参半也，皆不得作阴症论。必按之全不热者，方可指为阴证。［9］”可见马培之辨证之精细。又如：《医略存真·论脑疽对口真伪之别》中云“若初生疙瘩，麻痒木而不痛，颈项作强，此得于膏粱厚味，或嗜色欲。脏腑邪热蕴结，七日后始作焮痛，痛亦不甚，肥人必兼湿痰。始宜疏通腠理，以冀汗解。如疮势将成，内坚外肿，形色紫暗，不可敷围凉药，治当温托。溃当大补，可照《正宗》之法施治，此内因之真症也。以真伪之别者，一外感，一内因而已。若外感而作内因，内因而视为外感，误人非浅。又有暑湿热之症，与内因相似，疮平漫肿，肿而不坚，不甚作痛，内兼胸闷，舌白，口渴作恶。祗宜清其暑湿，参、芪亦当慎用。凡此全凭眼力手法，以脉合参，庶无差误。”［8］足见马氏辨证功底之深厚。再如：《医略存真·瘰疬》中云：“考此证属虚者多，肝火盛者则痛，气与痰凝者则不痛，推之可移者易治，附结经脉不动者难治。若生项侧，核坚而大者，是为石疽恶候，与失荣相等。［9］”由此可见辨病与辨证结合之重要。马氏这种辨病与辨证相结合的学术思想，值得后人学习、总结和发扬。
       2.4 遣方绵密，用药平正马氏遣方绵密，用药平正，《医略存真·汤火伤》中以“雷真君逐火丹”（当归 四两 生黄芪 三两、茯苓 三两、大黄 五钱、甘草 五钱、黑荆芥 三钱、防风 一钱、黄芩 三钱）治疗水火烫伤，并解释道：“服此方大有意义，当归为君，以之和血。黄芪为臣，托其正气，使火邪不致内攻。茯苓泄肺金之热。大黄、黄芩泻阳明之火。甘草解毒定痛。荆、防使火邪仍从外出。屡用屡验，分量不可丝毫增减。［9］ ”足见其组方之细密周到、用量之精细准确。
       
       马氏在重视辨病辨证的同时也非常强调“药力”。《医略存真·辨陈氏<外科正宗>之说》中云“看症辨证，全凭眼力，而内服外敷，又在药力，药性不究，如何应手? 假如火毒疮疡，用辛燥之药外治，立增其痛，立见腐烂。”所以外科医生应当熟练掌握药物性味、归经、主治、功效、剂量、炮制、配伍、禁忌等。诚如《医略存真·自序》中云“古人治一病，立一方，何药为君，何药为佐，君以何药而能中病之的，佐以何药而能达病之里，或炒，或煅，或姜制，或酒浸，或蜜炙，或生切，或熟用，或生熟并进；孰升孰降，孰补孰泻，孰为攻伐，孰为调和，孰宜辛凉，孰宜甘苦，孰宜咸寒酸淡；若者养荣，若者和卫，若者入于经络，若者通乎脏腑，若者治乎三焦，皆几费经营配合而成，大有精意存乎其间。后之学者，必穷究前人用意之所在” ［8］ 。
       
       马培之用药平和，反对滥用峻猛之药。如在《马培之外科医案·颈核》中，马氏反对用峻猛之药拔核，认为“核出而根不化，且有头项俱肿，发热不食而败者，其猛烈盖可知矣。”也不赞同《外科全生集》“子龙丸常服”的方法，因为“夫大戟、甘遂，乃行水劫痰之峻品，即炮制得宜，亦大损气，故有呕吐、泄泻，甚至不保其生，则此法不可行也”，在博考前方的基础上，认为“惟逍遥散合二陈，标本兼施，最为可恃……各随其症加减，庶有效验。若专治外患，不审本原。气血既衰，变即蜂起，可不惧乎!［9］” 又如《马培之外科医案·痈疽疮疡用药禁忌》中云“古方之消散膏丹，用蟾酥、蜈蚣、全蝎，取其以毒攻毒，而瘰疬、马刀、失荣、乳癌等症，以蟾酥等外治，每每起泡皮腐。盖七情火郁于里，不得以辛温有毒之品外治。即如风火热毒，湿热疮痍癞癣，古方有用轻粉、雄黄、硝、矾、花椒等药，用之反增痒痛，肌肤疡腐。总之皮色红热及色白，而皮肤燥裂者均不宜温燥之药敷搽，只可辛凉之品。［9］”因此，我们在临床上不仅不能随意应用药性峻猛之内服药，即使是外用药，也应该根据病情、病位等，辨证、合理地使用，杜绝滥用峻猛之药。
       
       在治疗癌症时，马培之更是反对滥用猛药，常以平和之剂调养。《马培之外科医案·乳癌》中记载：“乳癌破溃，乳房坚肿掣痛，定有翻花出血之虞。难治之症，姑拟养阴清肝。［9］”又如《马评外科证治全生集·石疽治法》中，王洪绪认为：“如现青筋者可治，内服阳和汤，外以鲜商陆根捣烂，加食盐些少敷涂。”马氏评曰：“现青筋者，亦不可治，商陆根虽能溃坚，用之皮腐，入盐更痛，徒伤其肌，徒增其痛，未必能消。只有服补养气血之剂，以解阴凝，庶可保延岁月。［10］”此处充分体现了马培之医疗策略的高明和过人之处，对于石疽，不一味追求用峻猛之药对外症进行治疗，以免戗伐正气，增加病痛。而是要认清疾病的本质，注重发病的根本原因。采用扶正调养、延长生命的治疗策略。这对当今医生如何治疗晚期癌症，避免因过度治疗而增加病人痛苦、增加经济负担、缩短病人生命具有重要的指导意义。
       2.5 舍其成法，师心自用马培之灵活应变，并不一味效仿古方。《医略存真·自序》中云“然则病无常病，药无常方，而谓拘泥成法，漫无变通可乎?”又曰“后之学者，必穷究前人用意之所在，当临症之时，庶得所取法焉。”马氏还非常重视岁运，强调因时、因地、因人治宜。《医略存真·自序》中又云“天时有寒暑，土气有燥湿，禀赋有清浊，固自不同。而岁运之感，南北之异，嗜好之殊，又自有其偏胜，不能适乎中而协于一……人之负质，或偏于阳，或偏于阴……尤当审其平日体质之强弱，性情之好尚，病之肇于何时，受于何地，发于何因，在气在血，入经入络，属脏属腑，舌苔可辨，脉理可参，一一切按，而密勘之，庶克有济。”故马氏在《医略存真·辨阴疽之疑似并岁运之热证》中云“经云：必先岁气，毋伐天和。此以知辨病因，究疑似，审阴阳，参运气、至繁至难，非仅恃一言一方，即可轻心尝试也。”只有如此，方能症详而法备，未可执一二成书以治病也。诚如《医略存真·辨陈氏《外科正宗》之说》中所云“古人之立言立方，乃当时之气运，以施其治疗，非拘迂补托也。今人欲效古人，而乃徒泥古人之成方，不识变通之妙，是犹胶柱鼓瑟，鲜能合其节奏者矣，学者可不慎欤?”
         
       此外，马氏非常重视“七情”，《医略存真·自序》中云“疮疡之生也，六淫伤于外，七情扰于中”，认为七情致病，难以速效。《马培之外科医案·石疽》中云：“七情至伤之病，治调非易”“七情至伤之病，究难消散”［9］。故在治病时，非常重视调畅情志，如《外科集腋·面》中记载：“某颧疽色紫，木硬无情，内脓不化，脉至右弦带滑，此肝郁气滞，积久痰瘀所致，急切不易见效，需怡悦情怀，缓缓图治。药忌苦寒，症非实火，恐伤胃也。［13］”又如《外科集腋·颈项》中载：“某颈侧颐颔之下，结块重重，大小不一，顽硬无情，症由悒郁不舒，肝阳亢逆，痰凝气滞，失治于早，致成棘手。且商调和营卫，咸能软坚一法，若得化脓，方可许医，破后流水出血，非药可治。急早怡悦情怀，乃此症之良方，徒恃药力，难以见功。［13］”其它如《外科集腋·背》“急宜丢开家事，怡悦情怀，此症之第一步妙方。”《马培之外科医案·乳岩》“速宜撇去尘情，开怀解郁，以冀消化乃吉。”《马培之外科医案·马刀疬》“更宜屏去尘情，勿怒勿劳为要。”《马培之外科医案·乳核》“然医药虽尝，终无济于情志之感触也。”凡此案例，足以说明马氏对情志的重视。随着现代社会生活节奏加快、工作压力增大、竞争的激烈，环境的变化，由情志引发的疾病日趋增多，马培之重视情志致病因素，治疗注重调畅情志的观点，对现代医人有着很重要的指导意义。
       
       马培之这种舍其成法而师心自用，重视天时、年运、方土、禀赋、嗜好、性情等因素的临床思维模式值得我们效仿。
        另外，马氏还非常重视对疼痛的控制，以迅速缓解病人的痛苦。如《医略存真·辨陈氏《外科正宗》之说》中曰：“凡人之痛苦，痛最难忍，痛则伤脾，饮食顿减，形神顿消，故疮疡以止痛为要。”
       
       马培之行医的年代距今已有百余年，时代在前进、科学在进步、技术在发展，由于当时历史条件和科学技术水平的限制，马培之的某些学术观点亦存在不妥之处。例如：《马培之外科医案·烫伤》中说“切不可内饮冷水，饮则必死。若外用冷水淋洗，涂以凉药，毒火逼入于里，亦令杀人。”而如今，清水连续冲洗或浸泡已经成为小面积烧伤现场急救的重要措施之一［14］ 。又如：《马培之外科医案·疔疮》中说“人中疔亦宜针刺出血，可插蟾酥条以拔泄其毒。［9］” 而当今《中医外科学》教材上强调颜面疔疮“忌早期切开及针挑，忌挤脓，以免疔毒走散入血。［15］ ”再如：《医略存真·疮漏》记载“尝见有颊车或下颏生小隙孔，细仅容发，食则渗水，食毕即止。询其所自，初有核如豆大，浮于脉中，久之肿大，溃出微脓，旋流清水不敛。窃思此盖误食虫鼠遗毒之物而生，水渗于食时，漏已内通于胃，胃者水谷之海也，受饮食之精，输于脾肺，宣布诸脉。［8］” 马氏描述之病症，当属“涎腺瘘”，盖非“误食虫鼠遗毒之物而生”，亦非“漏已内通于胃”。凡此种种，均囿于历史条件所致，终究瑕不掩瑜，我们当取其精华，弃其糟粕，批判吸收，继承发扬。
       
       综上所述，马培之外科学术思想主要可以归纳为以下几点：①凡业疡科，先究内科，医理精深，脉理精细。内外兼通，功底深厚，既求方脉，刀圭益精，浑内外而为一。②看症辨证，全凭眼力；内服外敷，又在药力。察形观色、闻味诊脉，四诊合参不偏执，详审病因、精辨病证，辨病辨证相结合。通药性，精调配，症详法备，遣方绵密，用药平正。③精于内治而不偏执、善用外治而不猛浪、擅长刀针而不滥用。治痛为要抓关键，治病求本讲策略。④舍其成法，师心自用，观岁运，识变通，重视气候环境、地域差异、个体差异、情志因素，因时、因地、因人而治宜。⑤博览旁稽、深求实学、兼采众长、勤于归整、善于总结。实事求是、客观公正、慎思明辨、医略存真、务存精要。师古而不泥，批判而继承、融会而创新。
       
       马培之严谨的治学态度、丰富的临床经验、高超的医疗技术、精深的学术思想，值得今人认真学习，深入研究，发扬光大。
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       ［12］朱雄华，蔡忠新，李夏亭，等.孟河四家医集·纪恩录，第1版［M］.南京：东南大学出版社，2006：956.
       
       ［13］朱雄华，蔡忠新，李夏亭，等.孟河四家医集·外科集腋，第1版［M］.南京：东南大学出版社，2006：548，566.
       
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