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       【关键词】  有毒中药；炮制减毒；配伍减毒；合理应用
       中药是治疗疾病的主要工具，有毒中药的应用是中医用药的特色之一──“以毒攻毒”。用有毒中药治病最早出现于《黄帝内经》。随着中药及中成药的广泛应用和人们对中药毒性认识的缺乏，造成了“中药不良反应”的增加，与之相对应被列为有毒中药的品种越来越多。如何发挥毒性中药的治疗作用，用其利而避其害，使其毒性反应降低到最小的程度，做到安全用药，医药界应当予以足够的重视。笔者从产生毒副反应的原因着手，分别就炮制减毒、配伍减毒、临床合理应用减毒3个方面进行探讨，旨在为临床合理使用有毒中药提供参考。
       1 炮制减毒
        通过对中药原药材进行修治、整理和特殊的加工处理叫炮制。毒性中药的炮制是中药炮制的重要内容。炮制能降低中药毒性成分的含量、破坏或改变有毒中药成分的化学结构，从而降低毒性。有毒中药经炮制后，便于贮存，调剂和服用。这里主要讨论减毒原理和减毒炮制方法。
       1.1 减毒原理
       1.1.1 直接去除毒性部位
       有些中药的某部位有毒，通过修治去除这些部位使毒性降低，如蕲蛇，蝮蛇的头部毒腺含有强烈毒素，去头后降低毒性。又如苦楝皮外层毒性较大，用时应彻底剥离。再如斑蝥净制去头足翅，去头翅后Mg,Zn,Ca等抗癌成分含量较高，去足翅后有害元素铅含量降低［1］。有些中药通过除去非有效的水溶性毒性成分：如朱砂，雄黄采用水飞法除去溶于水的毒性成分。雄黄的主要成分为As2S2，毒性成分为As2O3，As2O3可溶于水，溶于稀酸溶液，故多用水飞法、酸奶飞法、酸洗法来降低毒性成分的含量，提高雄黄用药的安全性［2］。
       1.1.2 使毒性成分逸出 
       如斑蝥、红娘虫、青娘虫中都含有斑蝥素，为主要毒性成分，内服过量可引起胃肠炎，严重时可以引起全身中毒，而斑蝥素在110℃开始升华，当与米炒时85℃即开始升华，因而可以降低毒性。又如蜂房，主含蜂蜡，蜂房油（挥发油），蜂房油是主要毒性成分，蜂房经炒黄后，使部分挥发油挥发而使毒性降低。
       1.1.3 使毒性物质破坏 
       马钱子含毒性成分番木鳖碱和马钱子碱，通过砂烫高温处理后，此成分即被破坏或挥发，炮制后士的宁含量下降了11.5%～35.5%，毒性也随之降低［3］；又如牵牛子含牵牛子苷，为其毒性成分，大量服用对肾脏有刺激，清炒后，其坚硬的种壳松弛，易于煎出药效，又可因加热而使部分牵牛子苷破坏，毒性降低。
       1.1.4 使毒性物质分解或水解 
       有些中药通过炮制使毒性物质分解后，转化为低毒或无毒物质，具有代表性的便是乌头类。乌头的毒性物质，主要为双酯型二萜类生物碱（乌头碱，中乌头碱，次乌头碱等），经浸泡和蒸煮等加工炮制后可使酯键水解，水解为毒性较弱的苯甲酰乌头胺与醋酸。苯甲酰乌头胺进一步水解，可得毒性更弱的乌头胺与苯甲酸，从而降低其毒性。另外乌头类炮制减毒的原理还可归纳为乌头类生物碱8位上酰基在比较缓和的加热条件下被一些脂肪酰基置换生成毒性较小的脂生物碱［4］。
       1.1.5 使毒性物质衍生化 
       在炮制过程中，如果同时对有毒中药配加某种辅料，这种辅料中的某些成分与有毒成分作用，衍变成一种无毒而又不影响疗效的物质，使毒性降低。如狼毒，天仙子用醋炮制后，生物碱与醋酸作用成盐后，毒性降低。又如丁公藤加甘草为辅料炮制，甘草中的甘草酸水解后生成葡萄糖醛酸，能与毒性物质结合，生成难以吸收的结合的葡萄糖醛酸而达到降低毒性的目的，故有许多药物炮制均用甘草。再如，加明矾炮制天南星、水半夏、白附子、半夏等有毒药物。明矾是铝的复盐在水中可解离为氢氧化铝呈凝胶状，带负电荷，可与生物碱、苷类结合而降低毒性。
       1.1.6  除去毒性成分减毒 
       如千金子、芫花、巴豆传统上属于峻下逐水药，由于作用强烈，多通过各种炮制方法降低其毒副作用。芫花内含对皮肤具有强烈刺激性的脂肪油，用醋炒后可除去一部分脂肪油，以降低毒性。巴豆中的巴豆油毒性较大，经制霜后，毒性降低，便于掌握其有效而安全的剂量。巴豆中含有一种有毒的巴豆毒蛋白，能溶解红细胞，是剧毒成分，但遇热变性，可失去活性 ［5］。千金子制霜以蒸霜毒性最低，热霜次之，冷霜再次［6］。
       1.1.7 使毒性成分变性
       苍耳子含苍耳苷，苍耳醇及生物碱，毒性成分为毒性蛋白，苍耳子经炒后，能破坏分解苷的酶，毒性蛋白及树脂凝固变性，毒性成分大大降低，有效成分易于保存。
       1.2 减毒方法
       1.2.1 净制法 
       炮制时将原药材除去头、鳞，切成寸段的方法。如：如蕲蛇，蝮蛇的头部毒腺含有强烈毒素，去头后降低毒性。又如苦楝皮外层毒性较大，用时应彻底剥离。又如：历代有“去芦免吐”“去核免滑”“去皮免损气”“去心免烦”“去毛免咳”等说法。
       1.2.2 加热法 
       加热减毒法包括：蒸、煮、炒、烫。加热法主要利用毒性成分受热不稳定，水解，升华等，使毒性成分减少从而降低毒性。如制川乌：取净川乌大小个分开，用水浸泡至内无干心，取出，置锅内，煮4～6 h或置蒸笼内蒸6～8 h，至取大小及实心者切开内无白心，口尝微有麻舌感时，取出晾至六七成干，切厚片干燥。炮制理由：双酯型二萜类生物碱，经浸泡和煎煮等加工炮制，可使酯键水解，毒性降低。又如马钱子的主要成分为番木鳖碱，约占总生物碱的45%左右，亦是主要有毒成分，马钱子减毒采用砂烫的方法，取净砂置锅内，用武火炒热，加入净马钱子，拌炒至深棕色，鼓气，内面红褐色，并起小泡时取出，除去毛放凉。炮制理由为：加热能使番木鳖碱破坏或挥发，要注意的是砂烫马钱子要严格控制温度，其温度范围应该控制在200～250℃。因为砂烫马钱子因受热程度不同而番木鳖碱的含量也不同，当温度达到210℃以上时，其含量由1.56%降到1.15%。在290℃且炒至褐色时，其番木鳖碱的含量则降低至0.49%为防止马钱子的成分番木鳖碱受热过久而分解，因此温度应控制在200～250℃，5～6 min即可。再如斑蝥素在110℃升华，米炒锅温为128℃，正适于升华。苍耳子经炒后能破坏分解苷的酶，毒性蛋白及树脂凝固变性，毒性大大降低。
       1.2.3 水处理法 
       水处理减毒包括：浸、泡、漂、洗。主要用于遇水不稳定，从而毒性降低的有毒中药，但水漂去毒的同时往往存在化学成分损失的问题。如关白附，成分为乌头碱、次乌头碱、关附甲素、关附乙素等。经长时间浸泡或漂洗将其中大部分生物碱漂洗出去而降低生物碱的含量，达到减毒的目的。又如同样含乌头碱，次乌头碱的雪上一枝蒿，为毛茛科短柄乌头的块根，有大毒，炮制时需将原药材洗净，夏秋季漂5～7 d，换水2次/d，冬春季漂10～14 d，换水1次/d，取出放蒸笼内蒸2～3 h，剥开内无白心为度，取出晒至六七成干时，至甏内闷润，切薄片，晒干。用水漂，蒸煮的方法使乌头碱水解，降低毒性。再如雷公藤须将原药材以清水浸，泡至五成透，洗净泥土，捞起以麻布包润，淋清水2～3遍/d，但浸泡时间不能太长，以免有效成分丧失［7］。
       1.2.4 加辅料处理法 
       此法常常与加热法相结合，有的辅料不仅去毒效果好，还能增强药物某一方面的疗效，如大戟、甘遂、芫花、商陆均为峻下逐水药，均用醋制。大戟中含有大戟苷等生物碱，用醋炮制后，难溶于水的生物碱和醋发生作用，生成易溶于水的醋酸盐，利水作用增强，毒性降低。甘遂醋制，甘遂中的钙钾常和有机酸结合成盐，用醋炮制后，能使有机酸游离出来，更好地溶解于水。芫花内含有对皮肤具有强烈刺激的脂肪油，为毒性成分，醋炒后，可除掉一部分脂肪油，以降低毒性。而商陆中的商陆毒素是商陆的主要毒性成分之一，采用薄层扫描法对不同规格商陆饮片中的商陆毒素进行了含量测定，不同规格商陆饮片中商陆毒素的含量分别是：原药材0.714 1%，生商陆0.469 2%，醋商陆0.353 4%，可见醋制商陆是有一定道理的［8］。又如：豆腐煮硫磺、藤黄，是利用豆腐煮成蜂窝状后有良好的吸附作用。
       1.2.5 制霜法 
       此法适于含毒性脂肪油较多的脂仁类中药，但应控制好油量。如巴豆为了减弱毒性，消减其峻下作用，缓解其对肠粘膜的刺激，便于掌握其有效而安全的剂量，经制后要求巴豆油的含量在18%～20%左右。又如千金子制霜后其毒性均显著降低，并认为千金子霜的含油率为28%～32%［6］。
       1.2.6 水飞去毒 
       此法适用于有效成分不溶于水，而有毒成分溶于水的矿物药。如水飞雄黄可除去有剧毒的As2O3，而使雄黄的毒性降低［9］。朱砂主要含硫化汞（HgS），遇高温后能游离出金属汞，有大毒。研究表明经水飞后游离汞和水溶性汞盐含量最低［10］。
       2 配伍减毒
        方无成药，这一观点通过临床实践和经验所得，即方药组成之后，就是一个治疗疾病的整体药物，对病人，疾病的影响是一个整体过程。也就是说方剂中各味药物在整个方剂中已不再是它个体的药物药性作用，而是共同发生作用。因此对于有毒中药，可以通过配伍形式，起到协调药物的偏性，降低毒性的作用。其主要方法之一，是应用七情中的相畏相杀配伍，即运用一种药物以减轻另一种药物的毒性或副作用。就拿复方芦荟胶囊来说，所含的罪魁祸首“朱砂”为例，根据2005年最新版的《中国药典》，朱砂有“清心镇惊、安神解毒”功效，古医籍中称为“安神之第一品”。但因为有硫化汞成分，尽管研究显示不会被人体吸收，但毕竟“有毒”，“不宜大量服用，也不宜少量久服，肝肾功能不全者禁用”。在国家批准的二百多个中药中均含有“朱砂”，以经典中药“朱砂安神丸”为例，朱砂与黄连、炙甘草、生地黄、当归配伍，其中朱砂为“君”药，黄连为“臣”药，而生地黄和当归为“佐”药，炙甘草和中调药，防朱砂质重碍胃，为“使”药。其中，佐药和使药的存在就是突显朱砂疗效的同时，尽可能减轻其毒副作用。
        附子配大黄，为典型的寒热配伍，一寒一热，温通并行，辛苦通降，相反相成。附子配大黄，可佐制附子中乌头碱的毒性，原因是大黄中含有鞣质，与附子配伍后可生成不为肠道所吸收的鞣酸乌头碱盐，从而达到解毒的目的。再如附子配木通治疗风湿诸痹症，多与木通配伍，以木通解制附子的毒性，且增强祛风湿作用。现代研究表明，附子配伍一定量的木通，可明显降低附子的毒性，并在一定范围内，随木通剂量增加，附子毒性相应降低，且发现附子，木通各单煎混合或混煎后，其乌头碱含量明显下降［4］。再如半夏的有毒成分不溶或难溶于水，短期内浸泡达不到去毒的目的，国外对半夏的炮制认为，半夏与生姜同煎与半夏单煎相比较其辣味明显减少，从而认为半夏配伍生姜可以降低生半夏的毒性［4］。另外80 g/kg白矾溶液制半夏对小鼠未见任何毒性反应，说明白矾溶液对半夏有解毒功能［11］。
       
       在著名的四逆汤（附子5～10 g，干姜6～9 g，炙甘草6 g），甘草与附子同用。利用薄层扫描法对附子配伍甘草前后所含化学含量测定发现，甘草可以减少附子中所含3种有毒乌头碱的含量，并且随甘草用量的增加，乌头生物碱的含量相对减少［12］。可见甘草在四逆汤中对附子的减毒作出了举足轻重的作用。
       3 临床合理用药减毒
       3.1 辨证施治 
       在临床中，医生的辨证不准，用药不当可导致不良反应的发生。如洋金花，正常人少量服用即可发生口干舌燥等不良反应，而用于温脾时，适当应用不会发生上述反应，而洋金花治疗哮喘出现头晕，肢体无力，站立不稳，甚至昏迷，丧失知觉，即发生了中毒，但如将它用于全身麻醉，出现上述反应是手术过程所需要的。又如，同样用马钱子，健康人可出现角弓反张，小儿麻痹后遗症及肌无力患者耐受量相对增大，则起到治疗作用［13］。
       3.2 控制用量，因人用药 
       应用有毒中药一般应从小量开始，逐渐加大用量，中病即止，而且因人用药。《伤寒论》中，甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合”。著名的风湿病专家朱良春老先生在《从痹病三大主政坛用药经验》一文中也指出：用川乌草乌治寒邪内阻经脉而致疼痛时，川乌用量应逐步增加，一般成人每日有3～5 g开始，逐步加至10～15 g。再如有名的“十枣汤”用药时指出“强人服一钱，羸人服半钱”，这就充分说明了用药应因人而异。
       3.3 认清品种 
       由于历史的演变，古今所用的一些中药品种已有变迁，导致使用同名异物而产生不良反应。如木通事件。马兜铃科植物东北马兜铃的藤茎即关通毒性比毛茛科植物小木通藤茎木通大。丽江山慈姑比其他品种的山慈姑毒性大。广豆根为豆科植物越南槐的干燥根及根茎，有毒，用量不宜过大，北豆根，为防己科植物蝙蝠葛的干燥根茎，毒性比广豆根小。再如桑寄生的寄主不同，则毒性大小也不一样，寄主是桑树则无毒，寄主是巴豆，夹竹桃等植物有毒。因此临床上认清品种使用，也是有毒中药减毒实之可行的方法之一。
       3.4 正确选择剂型 
       中药有丸散膏丹多种剂型，一般认为，汤剂溶解度高，有效成分和有毒成分在汤剂中浓度也高。所以有毒中药以制成丸散剂为宜，但如乌头类中药，经久煎使有毒成分水解，毒性降低，而有效成分不受影响，所以入汤剂较入散剂毒性小而有效。但有毒中药半夏有毒成分不溶或难溶于水，煎煮后其有毒成分仍然残留在药渣中，药渣毒性强，而其有效成分能溶于水，所以半夏不宜制成散剂。砒霜治疗白血病，但不能制成酒剂，砒霜酒入口毙命。因此选择合理剂型对有毒中药的减毒作用同样不能忽视。
       3.5 科学煎煮 
       有毒中药在临床应用时大部分需要先煎，如半夏、蛇六谷、马钱子临床上用于治疗恶性肿瘤，乌头用于治疗风湿类疾病都需要先煎1 h，而山豆根煎煮时间越长，毒性越大，易出现不良反应。因此临床上应用有毒中药合理的煎煮方法也是减毒的方法之一。
       4 结语
        综上所述，笔者以为临床应用中药要树立科学的中药毒性的观念，既不能盲目的相信中药无毒，也不能片面地夸大中药的毒性。产生中药毒性的原因很多，从产生毒性的原因着手降低毒性，要熟练掌握炮制机理、炮制方法、配伍理论，同时结合现代药理研究，临床合理应用，继续探索有毒中药减毒新方法，保证有毒中药应用的客观性、合理性和科学性，以期待对临床用药有所裨益，使中药为人类健康作出更大贡献。
       【参考文献】
         　　［1］崔树德.中药大全［M］.哈尔滨：黑龙江科技出版社，1998：339.
       
       ［2］刘小兰.中国药典雄黄炮制方法与中成药三氧化二砷的含量［J］.北京中医，2000，19（1）：42.
       
       ［3］叶定江.中药炮制学［M］.上海：上海科技出版社，2000：279.
       
       ［4］杜贵友,方文贤,李春生，等.有毒中药现代研究和合理应用［M］.北京：人民卫生出版社,2003:256，269，270.
       
       ［5］杨秀伟，严仲艳，蔡宝昌.马钱子生物成分研究［J］.中国中药杂志，1993，18（12）：739.
       
       ［6］李群，王琦，陈建新.千金子炮制发展研究［J］.中药材,1996,19(5):240.
       
       ［7］李秀英.有毒中药鉴别炮制与保管［M］.北京：科学技术文献出版社，1996:82.
       
       ［8］王孝涛，王祝举.毒性中药商陆炮制研究进展［J］.中国中医药信息杂志,1996,3(1):5.
       
       ［9］原思通，张广强，田圣志，等.雄黄传统炮制方法研究［J］.中药通报,1987,12(5):23.
       
       ［10］高天爱，朱天琪，梁宏，等.朱砂不同炮制方法研究［J］.中成药研究,1985,7:20.
       
       ［11］吴皓,蔡宝昌.半夏姜制对动物胃肠道功能的影响［J］.中国中药杂志,1993,18(7);408.
       
       ［12］刘成基,苏孝礼，曾诠，等.国外中药炮制研究［J］.中药材,1990,13(5):25.
       
       ［13］高渌文.有毒中药临床精要［M］.北京：学苑出版社,2000:4.