文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  临床实习；质量；因素；对策
       医学临床实习阶段是医学生从学校向社会、从医学生向临床医生过渡的特殊阶段，是学生整体素质和专业知识的应用和体现的时期，是学生从业生涯中重要的伦理道德、职业习惯、作为未来医务工作者的社会责任感等人文素养构建的关键时期，同时也是其专业科学精神和创新思维的起始阶段。这一时期的教育不仅是专业知识的学习阶段，更是医学生人生观、世界观培养的关键时期，是理论和实践相结合的重要环节。临床实习的成败，不仅直接关系到医学生的培养质量，而且关系到医学院校的可持续发展。近年来，随着医学教育改革的不断深入，市场经济的影响，经济危机带来的就业压力，部分高校扩招等因素都对学生的临床实习带来巨大的冲击和影响，应引起学校、医院等有关部门的重视。
       1  影响学生临床实习质量的因素
       1.1  学生因素
       1.1.1  进一步深造考研对临床实习产生负面影响
       随着社会主义市场经济体制的建立和就业制度的改革，大部分研究机构、医学大专院校及省市级医院用人要求逐渐趋向于具有硕士研究生以上学历学位的毕业生。为了有一个比较理想的工作单位，大多数学生选择报考研究生进一步深造。据报道，目前大约有80％的医学生准备考研［1］，而我国目前研究生入学考试恰好安排在每年的春节前半个月左右。因此，考研的同学一进入临床实习，也正是研究生入学考试前的关键时期，这样就使临床实习和考研复习冲突。对于要考研的医学生来讲，要保证考研成功，势必要花费大量的时间或精力，这样就会削弱对临床实习的投入。有资料报道，有34.5％的学生表示如果考研与实习发生冲突时放弃实习［2］。
       1.1.2  对临床实习的认识不足
       
       重视不够，主动性不够许多学生认为在校期间进行了理论课的学习和临床见习，临床实习可能有重复性，加之以后在医院还要转科，实习可以不重视。老师不讲，学生也不主动去问。
       1.1.3  临床基础知识
       不扎实医学课程相对较难，课程也较多，在校期间自我放任，学习的自觉性不强，不能认真总结知识，不能系统地掌握知识，基础相对薄弱。在临床实习中适应时间长，接受掌握知识相对较差。
       1.1.4  与老师交流不够实习生与带教老师存在明显的距离，相互间交流与沟通少。
       1.1.5  对学习成绩的认识
       有失偏颇临床实践的考核无标准或不统一，造成许多学生重视理论轻视实践，认为只要毕业考试过关就行。
       1.2 实习医院因素
       1.2.1  医院管理对临床实习的影响
       随着医学院校招生规模的扩大，实习生人数的增加，原医学院附属医院的病床数已远不能满足实习要求，新的附属医院及教学医院应运而生。虽然这些医院都经过了学校评估，但其教学质量、教学管理等方面与原附属医院仍有明显差异；各医院教学、科研氛围不同，带教管理意识有别，医疗设备、病种病源差异较大，造成临床实习环境客观条件的差距；另外，不少教学医院对实习管理不重视，没有一套严格的管理制度及措施，这些都不能很好地满足学校的教学要求，影响了学生实习的质量。
       1.2.2  医院带教水平对实习质量的影响
       许多临床带教老师没有接受过系统的教学培训，带教经验不足，且各自水平参差不齐，尤其他们临床医疗任务重，大部分教学骨干身兼数职，没有足够的时间和精力用于临床教学上，把实习带教看作是自己的负担，对临床带教缺乏积极性，少数带教老师责任心不强，对临床实习生放任不管，影响了实习生的积极性。
       1.2.3  医院的自身条件
       由于存在地域经济等因素，各医院发展相对不均衡，在基础设施、人员队伍素质等方面与医学教育的要求有一定的差距。
       1.2.4  考评机制
       大多数实习医院还未形成一套较完整的的临床教学考评机制，对各科室及带教老师的临床教学质量缺乏经常性的检查与评估。
       1.2.5  医疗改革对实习的影响
       医改使许多医院实行定编定岗，因此很多老师为减轻自身的工作量，仅仅把学生当作劳动力使用，缺乏对学生医学知识与技能的全面培训与指导。
       1.3 学校因素
       1.3.1 教学安排
       目前，医学教育的临床实习普遍安排在最后一学年，但这个时间段与毕业考试、毕业设计、就业等有一定的冲突，从而影响了实习生的精力。
       1.3.2 教学管理
       由学校及医院进行双重管理。这种双重性不可避免存在着真空。实习考核可客观评价实习生的实习情况，是反馈验证实习教学质量的关键。而目前的考核方法不够完善，没有起到督促学生认真实习的目的。由于各种原因，各实习医院考试的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观性、随意性大，不能真实评价实习生的水平，也挫伤了实习生的积极性。
       1.3.3 学校实践环节
       相对滞后培养出来的学生多是应试型，相对较缺乏临床综合思维和较全面的动手能力。
       1.3.4  学校的临床实习
       教学的投入相对不足除实习培训费外，很少有基地建设费和教学经常费，缺乏对实习基地进行建设的长期规划。
       1.4 社会因素
       1.4.1 就业制度对临床实习产生负面影响
       随着用人制度的改革，毕业生就业实行用人单位与学生的双向选择制度，双向选择成为毕业生寻求比较理想的工作单位的主要途径。尽管各高校为毕业生就业提供了各种各样的服务，但是毕业生还是要面对既要精心准备自己的推荐材料、选择用人单位，还要到人才市场、用人单位参加笔试及面试，甚至托熟人、拉关系这样一个紧张而复杂的局面，因而无心和无暇顾及毕业实习。现行的医学各专业的培养计划的临床实习都安排在最后一学年，以五年制临床医学专业教学计划的安排为例，学生实习在第五学年进行，而目前学生双向选择就业的时间，如国家公务员的报名、考试、面试等，  均始于第九学期末，持续至第十学期期中，过早过长的择业时间严重影响了学生实习的质量。 
       1.4.2  医疗政策《执业医师法》的颁布
       使得医院为尽可能地避免医疗纠纷，要求毕业生必须持有相关专业的执业证，这与医学教育和医学相关法律冲突，也对学生的学习和考相应的执照相冲突。
       1.4.3  市场需求及待遇
       目前医疗市场的竞争日趋激烈，患者对医疗服务质量的要求越来越高，患者的自我保护意识普遍较以前加强，医疗政策过多地强调患者的利益，忽视了医疗单位及医护人员的利益，医院惧怕医疗风险，为了更大程度减少医疗纠纷和其他不必要的麻烦，使医院及带教老师不敢和不放心实习生，连书写病历这种基本的工作也不让学生动手，对实习生限制太多，实习生动手操作机会较以前大大减少，一些基本的诊疗操作技术都不能实施，极大地挫伤了学生学习的热情。严重的医患关系给医院临床教学工作带来前所未有的压力与挑战。
       1.4.4 实习生数量与医院的教学工作量
       近些年各高校各专业扩大招生规模，使得实习生数量大增，各医院接受的学生数量也大大增加，带教老师所带的学生数也相应增加，使得带教老师无力指导好每个学生。
       1.4.5  技能实践环境
       基层单位的医疗条件与医疗水平逐步提高，大部分的基础技能训练（如外科小手术）均在基层医院诊治，使得实习生的临床技能实践大受限制。
       2  提高实习质量的对策
       2.1  端正实习态度学校、医院及带教老师
       要教育学生正确处理实习与考研的关系、实习与就业的关系，从思想认识上切实端正实习态度。实习期间，要树立“以病人为中心”的服务理念，努力掌握和巩固所学理论知识，练习临床基本操作，使自己成为一名合格的医生。全面系统的临床实习机会仅有一次，对大学生来说是一份难得的阅历，是不可替代的，在实习时不仅能够掌握扎实的综合医学知识及技能，而且提高了分析问题 、解决问题的能力，对今后的临床医疗、教学及科研工作有明显益处；对有些毕业生参加 研究生考试和就业考试也是大有益处的。若过早考虑和担心毕业后的就业问题，分散了精力，就会影响实习的效果，基础打不牢，在今后的激烈竞争中将会处于劣势，最终影响自己的前途和事业。
       2.2 加强实习管理实习
       医院要建立健全临床实习管理制度，形成医院、科教科、临床科室三级严格的责任体系和评价考核体系。医院安排专人负责临床实习工作的计划、组织、落实、检查，定期进行评估、考核与管理。各临床科室要确定一名责任心和工作能力强的主治医师担任教学秘书，常年不懈的抓实习教学工作，经常组织对实习生严格考勤。应选择医德医风好、业务水平高、认真负责的高年资住院医师担任临床带教老师，制定带教老师基本条件、职责。考核是评价实习质量的重要手段， 实习期间，严格实行出科理论考试和临床技能测试制度，每实习完一个科室即进行理论知识和临床操作考试，要严格考核标准，避免带教老师对实习生的评语千篇一律，杜绝在考核成绩上给学生“人情分”、“照顾分”。
       2.3 改进学习方式临床实习
       把学习地点由课堂转到了病房，学习的对象由书本转向了病人，学习的方法也随之发生改变。但很多学生还是习惯于课堂上老师的授课，主动学习的能力很差，因此，带教教师要改变教学观念和教学方法，大胆培养，放手操作，为学生尽可能多创造动手机会，强化基本训练，让学生体验操作感觉，转变学生的观念，要使学生意识到从临床实践中去学，要主动学，而不是被动学。要懂得不动手就学不到知识，机遇稍纵即逝。只有认识到这些，转变了学习观念，才能调动他们的主观能动性，刻苦钻研，变被动学习为主动学习。
       2.4 调整实习时间
       为减轻实习生因考研或就业不安心实习对临床教学工作的冲击，许多实习医院近年来强烈呼吁各医学院校调整实习时间，并且有的医学院校已着手进行调整［3］。把教学计划中的一些选修课调整到第十学期，实习安排在八、九学期进行，提前半年实习有利于最大限度的减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，提高人才培养质量；第十学期也是就业招聘的关键时期，用人单位可以到学校集中面试挑选毕业生，方便学生就业，增加就业率；签约后的学生可按用人单位的要求，在第十学期选修与今后工作性质有密切联系的选修课程，这样有助于调动学生的学习积极性，提高培养质量。
       2.5  切实抓好就业指导
       目前部分高校已经将就业课写进教学计划，取得了一定成绩。但多数还流于形式，建议进行多形式的就业课，如请行业名人讲就业规划，或者请上几届毕业生回母校做择业和考研的指导，可能会取到较好效果。
       2.6  建立切实可行的实习质量评价体系
       尽快建立临床实习质量评价办法，真正做到改变重知识、轻技能，重理论、轻实践等状况，倡导以虚拟病人、模拟诊疗、虚拟医院等方式进行临床前期教学。
       2.7  呼吁出台相关法律法规保证实习生的合法权益
       医学教育希望国家有关部门共同努力，尽快出台相应法规，在保护患者利益的前提下，为医学教育提供保障，赋予医学生临床实习的合法权益，同时给与医院及带教老师以保护，减轻医院及带教老师承担医疗风险和精神、经济方面的压力。
       【参考文献】
         　　［1］李秀君.浅谈医学生临床实习质量［J］.中华医学研究杂志， 2004，4（8）：761.
       
       ［2］陈国忠，吴弘萍. 浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策［J］.中国 医学伦理学，2002，1（81）：52.
       
       ［3］张育，李国青. 临床实习存在的问题及改革措施浅探［J］.中华医学研究杂志， 2005，5（4）：382.