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       【摘要】 
       目的第五年追踪病证结合调查一对糖尿病双生子，研究其含二对双生子家族祖孙三辈的肾虚证、血淤证分布特点。方法用39 项的肾虚证及四诊量表和19项的血淤量表调查家系3 代15 个成员，并进行糖尿病筛查及糖尿病教育。结果家系中孙、子、祖三辈的四诊、肾虚症状的平均分以1.5～2.0倍递增。血淤证在家系中具有遗传倾向性，血淤症状明显的儿子，其所生女儿血淤程度最重。除先证者糖尿病双生子外，余家系成员尚未发现糖尿病患者。结论肾虚证积分可见到随年龄增高而增加的趋势；血淤证有一定的先天(遗传) 背景，似有成群分布状态；糖尿病、肾虚证、血淤证均有一定的家族遗传性，需要早期筛查及干预。
       【关键词】  糖尿病；肾虚证；血淤证；双生子；早期干预
       Five-Year Tracking--Investigation on A Pair of Duabetic Twins in the Family and the Early Interventian
       HAN Yuping, WANG Hongzhan, PAN Lin, WANG Miqu
       Department of Basic Medicine,Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China
       Abstract：ObjectiveTo study the distribution of kidney deficiency and blood stasis in the 3-generations of their family containing two pairs of twins tracking a pair of diabetic twins by combination of disease and syndrome for five years.Methods15 members of 3-generation pedigree were investigated by kidney deficiency and four diagnosis symptoms questionnaire with 39 items and blood stasis symptoms questionnaire with 19 items. Diabetes screening and diabetes education were carried out in the family.ResultsThe kidney deficiency and four diagnosis symptoms average scores of grandchildren，sons， grandparents generation progressively increased about 1.5～2.0 times. Blood stasis symptoms showed the genetic tendency in the family. One of the sons had the most obvious performance of blood stasis， and his daughter also showed severe blood stasis symptoms.ConclusionKidney deficiency scores tend to increase with age increased；blood stasis syndrome have a certain degree of innate (genetic) background；diabetes， kidney deficiency， blood stasis syndrome all have certainly inherited the family， and early screening and intervention should be done in the high-risk groups .
       Key words： Diabetes;Kidney deficiency syndrome; Blood stasis syndrame;Twins;Early intervention
       
       家系与双生子结合的研究方法是经典、成熟、有效的科学方法。本课题组5年前发现一对余姓糖尿病双生子（女性），小双又生育一对男性双胞胎，连续2代双生子的家系较为罕见，一直随访连续观察至今。中医认为糖尿病与肾虚证和血淤证相关，且都有一定的家族性，调查家系背景的肾虚证、血淤证分布，有利于探索糖尿病与肾虚证、血瘀证的关系。目前双生子子代年龄均在40岁以上，本着中医提倡“治未病”，早期发现、早期预防的思想，对该家系进行糖尿病早期筛查及糖尿病教育。
       1 对象与方法
       1.1 入选对象四川省成都市发现的一对糖尿病女性双生子，经卵形鉴定为同卵双生子，对其家系3代15人进行肾虚证、血瘀证量表调查及糖尿病诊断和预防教育。
       1.2 病症结合的调查方法病症结合是中西医结合研究的良好模式之一。糖尿病诊断以1999年WHO糖尿病诊断与分型标准为依据，查随机血糖值，结合临床症状体征加以诊断。
       1.3 肾虚及四诊量表采用的39项量的肾虚证及四诊量表，参考国家中医临床诊疗术语证候、现行教材，通过症状、体征、舌脉等修订而成［1］。该表采用四级症状评分，即无、轻、中，重分别记0，1，2，3 分。
       1.4 血淤量表参考王阶等编制的《血瘀证诊断标准记分表》［2］，新编采用了19项量的血瘀量表。
       1.5 糖尿病教育糖尿病教育是控制病情发展的重要因素之一，对患者宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，制定个体化的饮食、运动方案，指导自我血糖监测的方法。糖尿病一级亲属属于易患糖尿病的重点人群，开展糖尿病筛查，及早实行干预，提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有利于降低糖尿病的发病率。
       2 结果
       2.1 含二对双生子的家系图谱
       家系共24人，调查15人，制家系图1。5年前，大双确诊为糖尿病，小双为糖耐量减低（糖尿病前期）。3年前，小双确诊为糖尿病。目前，大双为糖尿病并发症期，而小双无明显并发症。
       2.2 家系三代四诊和肾虚证候分总表
       表1是家系祖孙三辈15 人的症状统计积分。总共39项作为评定标准，为简化列表，本表仅列入总积分超过3 的20项目（咳喘痰清除外），其余项合并列为其他。表1  家系成员的肾虚证及四诊症状积分（略）
       2.3 祖孙三辈肾虚及证候总分比较
       肾虚证、四诊总分有明显随年龄增加的分布特征，表2是该家系肾虚证及四诊总积分随年龄变化的分布状态。孙辈、子辈、祖辈的平均肾虚证及四诊积分均呈现递增趋势，几乎都是按1.5～2.0倍递增。表2  家系祖孙三辈肾虚证及四诊积分比较（略）
       2.4 家系血瘀调查
       表3 为家系成员的血淤证症状积分表，表中只列出评分10及以上的家系成员以简化此表。由表中可以看出，小双的血淤证比较严重，4个儿子中，有3个儿子有血淤证的症状，尤其以大儿子症状最多、程度最重，而大儿子所生女儿年仅21，表现出明显的血淤证症状（其母亲的血淤证状评分仅为3），提示血淤证有较强的家族遗传性。表3   家系成员的血淤证症状积分（略）
       2.5 糖尿病诊断
       除已确诊的糖尿病双生子以外，余13个家系成员随机血糖值均正常，无糖尿病症状体征，不能诊断糖尿病。但作为糖尿病患者的亲属，仍需通过运动、饮食调节，早期预防。
       3 讨论
       3.1 双生子典型家系个案的意义
       国际上非常重视复杂疾病采用家系研究方案的可行性和集约性，尤其是利用单卵双生的研究［3］ 作为最有说服力的研究。早在1997年Petersen等在丹麦进行了以人口为基础的糖尿病双胞胎研究［4］;1999年英国科学家对44例未患糖尿病的双胞胎进行了前瞻性研究， 结果44例同卵双胞胎随访15年后76%发展为2型糖尿病，而未发展为糖尿病的双胞胎大部分也糖耐量减低。同卵双生子虽然基因型完全相同，仍会出现不同的表型［5］，我们研究的余姓双生姐妹也具有患病一致但非同步性的这一特点。利用双生子发生糖尿病肾虚证的时间差（即不是同时发生病，或者病理进程不同），有利于揭示病机，发现一些与疾病相关的证候。
       3.2 肾虚先天(遗传)
       背景差异肾虚证和血淤证有一定的先天影响和家族性因素［6］，古人及当今医家偶尔也有泛论，但未曾做过系统调查研究，更没有定性定量的论证。家系调查发现祖辈3人肾虚评分 几乎都是按1.5～2.0倍的递增，且在孙辈中无明显肾虚表现，这符合中西医结合研究中提出的论点: 老年为“生理性肾虚”，即随着年龄的增长而肾虚积分增高。本调查中发现，该家系中的3 代15 人中有过半(8例) 表现出血淤症状，以先证者小双及长子、长孙女的程度最重，可见血淤证有较明显的遗传趋向。
       3.3 糖尿病与肾虚证与血淤证的关系
       密切余姓姐妹为同卵双胞胎，遗传背景一致性很高，但小双的糖尿病的发病时间早、程度较重，同时肾虚证和血淤证也明显重于大双，提示糖尿病的发生与肾虚、血淤的程度呈正相关。 中医认为，糖尿病的血淤证主要由肾气虚、肾阴虚所致。气阴两伤、血淤滞留，贯穿于疾病的始终。“气为血帅，血为气母”，气虚推动无力，血行不畅，缓慢涩滞，而成淤血，即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少，则血液黏稠不畅，故形成淤血，即所谓“阴虚血滞”。小双的肾阴虚症状积分很高，肾气虚也有明显表现，进一步加重血淤证，出现了慢性血管、周围神经病变的并发症，而大双尚无明显并发症。
       3.4 早期干预的必要性
       2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，其并发症可导致患者残废和早亡，危害巨大。通过健康教育和个体化指导，使患者掌握防治知识和技能，进行自我管理；关注糖尿病高危人群的筛查，早期干预，早期监护。以生活方式干预在高危人群预防糖尿病，已经得到了一定的证实，如美国的DPP对3200人随访3年，其结果显示了生活方式的干预使糖尿病的发病危险降低了58%，而瑞典Malmo研究和芬兰的DPS研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和58%。这些结果证明了生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性。我们在随访过程中，一直强调糖尿病患者的自我健康管理和糖尿病亲属的早期预防，以减缓、减少糖尿病及并发症的发生。
       【参考文献】
         　　［1］严石林，张连文，王米渠，等. 肾虚证辨证因子等级评判操作标准的研究［J］. 成都中医药大学学报，2001，24(1):56.
       
       ［2］王阶，李海霞，孙占全，等.基于复杂算法的中医证候研究［J］.北京中医药大学学报，2006，29(9)：581.
       
       ［3］Zimmet P. Globalization，Coca-colnization and the chrinic disease epidemic: Can the Doomsday scenario be averted ［J］. J Intern Med， 2000，247:301.
       
       ［4］Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus［J］. DIGAMI (Diabetes Mellitus， Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group.BMJ. 1997 ，314(7093):1512.
       
       ［5］Munshi NC， Hideshima T ， Carrasco D， et al. Identification of genes modulated in multiple myeloma using genetically identical twin samples［J］.Blood， 2004 ， 103(5):1799.
       
       ［6］杨丽萍，王米渠，孙丽婷，等. 肾虚糖尿病家系中的血淤证研究［J］.中华中医药杂志 ， 2006，21（8）：476.