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       【摘要】 
       目的研究通腑醒神胶囊（简称TFXSJN，下同）通腑法开通玄府对大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤模型脑含水量的影响。方法采用线栓法制作大鼠大脑中动脉阻塞模型,2h后拔线实现再灌注损伤，于拔线后1，3 d及7 d不同时间点观察神经功能评分、大鼠脑含水量及脑组织病理的改变。结果造模后模型组及治疗组大鼠的脑含水量在1 d时均明显升高，与假手术组及正常组相比有显著性差异（P<0.05），3 d时脑含水量最高，7 d时基本恢复正常，与假手术组及正常组相比无明显统计学差异(P>0.05)。而治疗组在3d时的脑含水量明显低于模型组，差异具有统计学意义(P<0.01)；而TFXSJN治疗后能有效降低模型鼠1，3 d及7 d时的神经功能缺损评分；明显减轻脑组织病理损伤程度。结论TFXSJN通腑法开通玄府能减轻大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤的脑含水量，减轻脑组织损伤程度，从而减轻神经功能缺损症状。
       【关键词】  局灶性脑缺血；缺血再灌注损伤；通腑法/中医药疗法；玄府
       脑水肿是缺血性中风早期常见的病理反应，其严重程度和持续时间与脑缺血的预后有着密切的关系，严重者可导致颅内高压、脑疝的形成，甚至死亡。对于脑水肿的防治，目前常用的方法主要有脱水、激素、白蛋白等预防和治疗，但会出现水电解质平衡紊乱、低血容量、肾功能损害、反跳等一系列并发症［1］。研究认为以通腑法为主的治疗方法可以减轻脑水肿，起到与脱水药类似的效果，保护受损的脑细胞［2，3］。为了进一步探讨通腑法对缺血性脑水肿的治疗作用，我们建立了大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤模型，观察TFXSJN通腑法对该模型大鼠脑水肿的影响，把通腑法与中医的玄府理论相结合，用玄府理论来阐释通腑法治疗中风的实质内涵，有助于中风病临床疗效的提高和中医理论的创新及现代化。
       1  材料与方法
       1.1  试剂及仪器
       10％水合氯醛。白炽灯、眼科剪、眼科镊子、手术剪、直径0.22～0.28 mm的渔线、0－4外科缝线、微动脉夹、微量精密天平仪、烘干箱等。
       1.2 药物
       通腑醒神胶囊为广东省中医院自制药剂，由番泻叶、虎杖、人工牛黄、天竺黄、栝蒌仁等药物组成。
       1.3 动物分组及给药
       选用健康雄性Sprague－Dawley大鼠120只，SPF级，体重250～300 g，由广州中医药大学实验动物中心提供（动物合格证号：0014930）。120只大鼠随机分为正常对照组（n＝12）、假手术组（n＝36）、模型组（n＝36）、TFXSJN治疗组（n＝36）。TFXSJN按大鼠每日每公斤体重1.5g计算药量，按动物系数折算，相当于70 kg成人临床剂量的3倍，均于术前一天及术后麻醉清醒后，每日分两次灌胃给药（2 ml）或者蒸馏水2 ml，上、下午各1次。各组动物如有死亡应及时补充。
       1.4 大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤模型的建立
       大鼠大脑中动脉闭塞（Middle cerebral artery occlusion，MCAO）模型制作参照koizumi线栓法［4］，从右侧颈总动脉（common carotid artery，CCA）进线，栓线采用尼龙渔线，长约4 cm，直径约0.26 mm，术后2 h拔出线栓约1.5 cm形成缺血再灌注损伤。大鼠术中及清醒前均给予白炽灯（100W）照射，保持肛温36℃左右，室温25℃。假手术组渔线插入CCA深度为0.5cm，其余操作均同手术组。
       1.5 观察指标及检测方法
       1.5.1 脑含水量的测定
       模型组、TFXSJN组及假手术组于术后第1天、第3天、第7天时间点各取6只大鼠，同时取正常大鼠6只做对照，评分后断头取脑，去除脑表面的硬脊膜、小脑及脑干部分，立即用微量精密天平称取脑湿重，然后放置烘箱里，80℃烘72h至恒重，计算脑含水量。脑含水量（%）=(湿重-干重)／湿重×100％。
       1.5.2 动物神经功能评分
       参照Zealonga 5分制评分标准。0分：无神经系统损伤症状；1分：不能完全伸展对侧前爪；2分：向对侧转圈；3分：向对侧倾倒；4分：不能自发行走；5分：意识丧失。累计一分以上即为成功模型。动物清醒后观察拔线时及再灌注后1，3，7 d时的神经功能缺失评分。
       1.5.3 脑组织的病理改变
       各组大鼠于术后1，3 d及7 d观察神经功能评分后，分别取6只，并取6只正常大鼠作对照，断头处死，取脑，去除小脑、脑干，取视交叉为中心水平相当于前联合水平脑片，置入10％中性福尔马林溶液固定。常规脱水、透明、浸蜡、包埋、切片5 μm厚，HE染色，观察组织学变化。
       1.6 统计学方法
       所有数据均录入SPSS13.0统计软件进行数据统计与分析。两样本均数间比较采用t检验（方差齐）或t’检验（方差不齐），检验水平＝0.05。
       2 结果
       2.1 各组大鼠脑含水量的比较
       造模后模型组及TFXSJN组大鼠平均脑含水量在1 d时即明显升高，与假手术组及正常组对比，具有明显差异（P<0.05），3 d时的脑含水量最高，7 d时两组大鼠的脑含水量基本恢复正常，与假手术组及正常组相比无明显差异（P>0.05）。而TFXSJN组的脑含水量在3 d时与模型组相比有明显下降，差异有统计学意义（P<0.01），表明TFXSJN治疗后可以抑制脑水肿高峰的形成，减少缺血性脑损伤的脑含水量。假手术组的脑含水量在任何时间点与正常组相比均无明显差异（P>0.05），表明手术本身对大鼠脑含水量无明显影响。结果见表1及图1。表1  两组大鼠在不同时间点脑含水量比较（略）
       2.2 模型组及TFXSJN组大鼠神经功能缺损评分的比较
       根据评分标准，造模大鼠清醒后予以评分，评分在1～4分的大鼠为纳入对象。结果表明TFXSJN组及模型组大鼠在拔线时的神经功能缺损评分无明显差异（P>0.05），两组基线齐，具有可比性。而1，3及7 d时TFXSJN组大鼠的神经功能缺损评分明显低于对照组，具有统计学差异（P<0.05或P<0.01）。表明TFXSJN治疗后可以减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的神经功能缺损症状（见表2）。假手术组大鼠均未出现明显神经功能缺损症状。
       2.3 各组大鼠脑组织病理改变
       光镜下可见假手术组及正常组大鼠软脑膜、大脑、脉络丛等结构基本正常，细胞结构正常，未见梗死灶、细胞及间质水肿，未见变性、萎缩，未见炎症反应。模型组左侧大脑半球无明显异常，右侧大脑可见皮质内部分血管扩张，神经元数量明显减少，正常的结构消失，神经细胞明显肿胀，形成空泡，部分细胞核浓染，细胞周围间隙增大，神经元中尼氏小体溶解坏死(呈红紫)，星形胶质细胞肿胀，局灶性泡沫细胞形成，脑实质内有散在的凝固性坏死和部分胶质细胞增生，管周围亦可见炎性细胞袖套状浸润。而TFXSJN组神经元变性程度较轻，神经细胞排列趋于整齐，神经纤维轻度肿胀，胶质细胞轻度增生，坏死灶明显减小，炎症细胞浸润较轻。结果见图2。表2  两组大鼠在不同时点神经功能缺损评分比较（略）
       3 讨论
        脑梗塞是临床上常见病、多发病，其病理机制十分复杂，其中脑水肿是脑缺血再灌注过程中的一个重要的病理环节，可引起和加重迟发性神经元损伤，影响患者的预后和功能恢复，也是导致病情恶化，甚至患者死亡的常见原因。脑水肿早期表现为细胞毒性水肿，晚期以血管源性水肿为主。而对于脑水肿的治疗目前主要使用的药物有脱水剂、激素、白蛋白或者是外科手术治疗等。临床常用的脱水药物如甘露醇等易出现水电解质平衡紊乱、低血容量、肾功能损害及停药后反跳等一系列并发症［1］。研究认为通腑法与西医脱水疗法相当，可以减轻脑水肿、、减轻脑细胞损伤等多靶点的治疗作用［2，3］。
       
       玄府学说是中医基本内容之一，是中医学关于脏腑组织结构最微观的认识。刘完素提出：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。而“玄府郁闭为百病之根”，刘氏指出中风病存在玄府闭塞，气血不通，神机不遂的病机。中医认为水淫脑之玄府、浊毒损脑是中风病急性期脑水肿的基本病机，“水淫玄府”导致玄府开阖通利功能障碍，津液渗灌失常，津停为水，瘀滞玄府，水积成浊而引起的［5］。而具有“开通玄府、利水解毒”的利开灵(主要由泽泻、石菖蒲、半边莲、桂枝等组成）能有效改善大鼠实验性脑出血的神经功能缺损症状及脑水肿的程度，降低不同时点脑血管的通透性、脑组织的含水量［6］。
       
       对于中风病的治疗，刘氏强调宣通玄府，开发郁结，指出“或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。所谓结者，怫郁而气液不能宣通也，非谓大便结硬也”。可见通腑攻下在于开通“玄府”而不在于攻下燥屎，故运用指征不拘于大便之结硬与否，大多临床研究证明通腑法是治疗中风急性期常用的有效的方法。TFSXJN是广东省中医院脑病中心根据多年的临床实践研制而成的，由番泻叶、虎杖、人工牛黄、天竺黄、栝蒌仁等药物组成，以番泻叶、虎杖为君药，番泻叶通腑泻下，虎杖活血化瘀、化痰解毒，又有泻下作用，与番泻叶合用具有协同之功；人工牛黄、天竺黄熄风豁痰、开窍醒神为臣药；栝蒌仁润肠化痰，诸药合用，使壅滞之邪气得以迅速清泻，逆乱之气血得以纠正，共奏通腑醒神、豁痰开窍、开通玄府之功。研究表明TFXSJN应用于中风病急性期伴有痰热腑实症候患者，经多中心临床验证，临床疗效显著，并有降低患者并发症、致死率、致残率和提高生活质量等作用［7］。本研究采用TFXSJN开通玄府治疗急性局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠模型，结果表明TFXSJN开通玄府法治疗后可以明显减轻模型鼠的脑水肿及神经功能缺损评分，减轻脑组织的病理损伤程度，与模型组相比具有显著性差异（P<0.05或P<0.01）,对缺血再灌注损伤后脑水肿的形成具有明显的抑制作用。
       
       本研究以玄府理论为基础，从微观的角度、更深的层面上认识中风后脑水肿，用微观的或现代医学的方法来认识中医学的临床事件，把中医的理论与西医微观的病理机制相结合，提出了脑梗死急性期存在水淫玄府、玄府郁闭的病机演变，在此基础上确定了通腑法开通玄府的治法，把通腑法与玄府理论相结合用于中风病的治疗，扩大了通腑法治疗中风病的适应症，有助于提高中风病的临床疗效和中医理论的创新，值得进一步深入探讨。
       【参考文献】
         　　［1］江基尧，朱诚，罗其中．颅脑创伤临床救治指南，第2版［M］．第二军医大学出版社，2003：81，118．
       
       ［2］张秋菊，王永成，程惠娟，等.通腑健脑液对大鼠颅脑损伤治疗作用的实验研究［J］.中国中医急症，2004：13（5）：309.
       
       ［3］张国享，赵青春．泻下逐瘀汤降低脑梗塞急性期脑水肿临床观察［J］.中国中医急症，2001，10(4)：237．
       
       ［4］Koizumi J, Yoshida Y, Nakazawa T, et al.Experimental studies of ischemia brain edema. A new experimental model of cere bral embolism infracts in tats in which recirculatien can be introduced in the ischemic area［J］.Stroke, 1986, 8(11):1.
       
       ［5］常富业,王永炎,高颖，等. 水淫玄府与隐性水肿假说［J］.山东中医杂志,2004, 23(11):643.
       
       ［6］常富业，王永炎，高颖，等.开通玄府对大鼠实验性脑出血脑水肿的效应研究［J］.中医药学刊，2005，23（10）：1784.
       
       ［7］刘茂才，黄燕，杜保新，等.中西医结合综合治疗高血压性中、大量脑出血201例临床研究［J］.广州中医药大学学报，2001，18（1）：7.