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       【关键词】  胆汁返流性胃炎 胆胃同病 发病机制
        胆汁返流性胃炎(BRG)是指胆汁样十二指肠液返流入胃所致的胃粘膜炎症，为消化系统疾病中的常见病。有实验研究已证实胆汁返流性胃炎有明显的癌变趋势。199008第9届世界胃肠病学会大会上，提出了胃炎新的分类法—悉尼系统，列返流性胃炎为胃镜下胃炎的一个独立类型。因此，对胆汁返流性胃炎的研究不断受到重视。本文从中医整体学说之脏腑理论出发，结合历代医家对本病的认识、其主症及胃镜下表现，提出了胆邪犯胃，胆胃同病的重要病机。
       1  胆胃在生理病理上的相关性
       1.1  胆胃生理上相互协调
       1.1.1  胆胃协同，腐熟水谷祖国医学认为，胆胃同属中焦，“中焦如沤”，二者共同参与消化吸收。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，即为通过肝胆的疏泄功能，才能保证胆汁的分泌与排泄，从而增强胃的受纳腐熟功能，使水谷化成精微，以供后天之需。《医学求是》亦云：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”，即言明了脾胃气机升降是否协调，主要在肝胆之疏泄功能。同时脾胃气机升降对肝胆之疏泄亦有较大的影响。现代医学也证明，食物经胃通向十二指肠，胆总管亦开口于十二指肠奥狄氏括约肌，使胆汁下行进十二指肠，共同完成消化作用。
       1.1.2  胆胃同主气机通降肝胆脾胃同居中焦，其中肝脾性升，胆胃宜降，以斡旋气机。正如黄元御《四圣心源》云：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”可见胆胃之顺降乃是生理功能正常的体现。
       1.1.3  少阳胆火助胃土温润胆属少阳，少阳胆火是少火的一部分，少火生气，充斥表里，温煦周身。中焦如沤，脾胃是气血生化之源，中焦脾胃受少阳之气其方能取汁变化而成为血。同时少火之生发亦受胃气之资助。人无胆气则生机停废，人无胃气则化源绝断。《血证论》云：“且胃中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化；亢烈，则清阳遏郁，脾胃不和。”胆之于胃，一是生及之开端，一是后天之根本。
       1.1.4  经络分布祖国医学认为胆属少阳经，其经脉走向从耳前经过，行之侧身，通过横膈络肝属胆，分支出于少腹两侧及腹股沟部；胃属阳明经，其经脉走向较复杂，但亦从耳前经过，通过横膈络脾属胃，分支通过脐旁亦进入少腹。所以两者在耳前及少腹部相互交会重叠，因而其运行的气血阴阳可以相互贯通。
       1.2  胆胃病理上相互影响
       1.2.1  胆病及胃、胃病及胆《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，常太息，心中憺憺，恐人将捕，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”指出本病病机为邪在胆，而逆在胃。《伤寒论》谓少阳病“默默不欲饮食”即系指胆火犯胃，胃失和降所致，临床上胆道疾病患者常见脘腹胀满、恶心、呕吐等胃失和降的症状。张介宾谓：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所使也”《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆”脾胃功能受损，脾失健运，湿阻中焦，影响肝胆疏泄功能。
       1.2.2  胆胃同病张锡纯曰：“戊土不降，甲木失根……胆胃上逆，木土壅迫，此痞满、噎膈所由来也。”《四圣心源》又云：“肝气宜升，胆火宜将，然非脾气之上逆，则肝气不升，然非胃气之下行，则胆火不降。” 指出肝胆之疏泄功能调节脾胃的气机升降，脾胃的气机升降又影响着肝胆疏泄。病理上可表现为肝气郁滞，胆失疏泄，横逆犯胃，以致胆胃同病，临床出现脘腹胀满疼痛，口苦，呕吐苦水等，胆汁返流性胃炎即属此类。在大量临床病例观察及文献资料中亦证实，经胃镜检出胆汁返流性胃炎者多合并慢性胆囊炎、胆石症、胆囊切除术后等胆道疾病，而胆道疾病患者进行胃镜检查，亦多见胆汁返流入胃［1～4］。可能与慢性胆囊炎、胆石症等疾病的炎性胆汁刺激，导致十二指肠蠕动紊乱、幽门功能不全和胃肠道激素分泌紊乱，终致胆汁返流入胃有关 ［5］。另外，胆囊切除术后，由于胆汁持续排出，潴留在十二指肠内，且胃-幽门-十二指肠协调运动发生改变，均为胆汁返流提供了条件。
       2   胆胃不和，胆胃同病是本病的重要病机
        胆胃生理相通,病理相关。若胆胃失于谐和，一方面邪在胆，影响脾胃升降功能；另一方面，脾胃功能失调之际，肝胆乘之侮之,出现肝不随脾升，胃不随胆降。二者均可产生胆胃不和，胆气上逆于胃，而见胆汁返流入胃。
       2.1  情志失调，胆胃疏降失常肝主疏泄，肝胆相合，条达气机。若情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，胆附于肝，肝气逆动，引动胆火，胆气外溢，上迫于胃府，蛊惑胃气，逆气上冲，致胆胃不和、胆胃同病。胆邪（热、湿热、郁火）逆乘于胃，胃失和降，则见纳呆、嗳气；胃气引胆汁上逆，胆味苦，循经上蒸而致口苦，甚者见呕吐苦水；胆邪犯胃，郁滞胃府，血脉失和，脉络受损则见胃脘疼痛。如胃镜下常见有胃粘膜肿胀、充血、糜烂或溃疡形成；邪热灼胃伤津，或肝胆火热郁蒸则见烧心、泛酸，胃镜下表现胃液色黄粘稠或絮状胆汁斑块附于粘膜表面。治疗应重在疏肝利胆，给胆汁以出路，使肝胆疏泄条达，胆汁排泄畅顺，则胃府通降功能正常，所谓胆利则胃和。
       2.2  中气不足，土虚胆乘禀赋不足、长期劳累过度或病后体虚，导致中气不足，脾虚无权履转输之功，胃虚不能司和降之职，升降摄辖无权，胆不能受气而虚，虚火上炎，引动胆汁上溢于胃。病机为木虚胆乘，亦属胆胃不和、胆胃同病。如《长沙药解》云：“甲木之升源于胃气上逆，胃气上逆源于中气之虚”。气虚或浊邪阻滞，气机升降失常，可致痞满，胃镜下见胃粘膜局限性苍白，或肿胀，皱襞粗大，排列紊乱，胃蠕动频率减慢，蠕动无力。故本病无论寒热虚实，其最基本的病理变化均为胃失和降，并贯穿本病的始终。胃镜下见胆汁返流入胃亦是明证。《医经余论》曰“脾宜健而运，胃以通为补。健脾宜升，通胃宜降。”叶天士认为“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。”所以和胃降逆为贯穿始终的最基本治法。
       2.3  饮食不节，湿热蕴阻中焦在饮食物的消化吸收过程中，胆胃具有协同作用，胆汁沉降依靠胃气和降，胃腐熟水谷依仗胆气升清，即所谓“肝随脾升，胃随胆降”。《灵枢·痹论篇》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《医学正传·胃脘痛》亦有：“致病之由，多纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮吐，日积月深，……故胃脘痛”的说法。暴饮暴食，过食酒酿，恣食辛辣燥热之品，皆能损伤脾胃，导致湿热内蕴中焦，胃失和降，脾气壅滞，不能沉降胆汁；或胆气失摄，不能助胃气下行，胆气乘逆，上溢于胃而致胆胃不和、胆胃同病。胃镜观测到本病患者均有黄绿色胆汁样十二指肠液滞留于胃腔，为湿热阻滞脾胃的中医理论提供了最好的佐证。故疏胆和胃的同时，应同时兼以清热化湿，有助肝胆疏泄和脾胃升降功能的恢复，胆胃和谐而病瘥。
        综上所述，祖国医学认为，胆胃相通，在生理上协同消化，共主通降，病理上互相影响，胆病及胃，胃病及胆，终致胆胃同病。本病最基本的病机为胆邪犯胃，胆胃不和，胆胃同病，并存在于本病的始终，病理常表现湿热中阻。治疗上可以疏肝利胆，和胃降逆，兼以清热化湿，实行胆胃同治。胆胃同病说将丰富胆汁返流性胃炎的病机学内涵，对寻觅有效的防治方法有着一定的借鉴作用。
       【参考文献】
         　　［1］陈红玉,王明芳．胆汁返流性胃炎的病因探讨［J］.中华中西医学杂志,2005,3(11):20.
       
       ［2］侯 玲,时吉庆,菅留建,等.胆囊切除术后胆汁返流性胃炎分析［J］.中国内镜杂志,2003,9(2):77.
       
       ［3］肖 群．胆系疾病与完整胃胆汁返流及其相关胃炎关系探讨［J］.淮海医药,2007,5(3):246.
       
       ［4］李国安.辨证治疗胆胃同病116例疗效观察［J］.新中医，1993,25（5）：28.
       
       ［5］王好伦,连少峰,王治海,等．胆汁返流性胃炎与胆囊炎关系的探讨［J］.蚌埠医学院学报,1999,24(6):420.