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       【关键词】  推拿 梅花针 胸痛
        脊源性胸痛是指由于颈、胸椎原位病变引起胸部隐痛、紧束痛、闷痛、心律失常等类似冠心病的症状，属于脊柱相关性疾病。资料表明约有1/2胸痛属于脊源性胸痛。本临床观察旨在评价推拿手法联合梅花针叩刺治疗脊源性胸痛的疗效并对其机理作相关的阐述。
       1   临床资料
       1.1  一般资料 
       观察病例共60例，均为2005～2008年中国人民解放军第四军医大学附属西京医院中医科住院及门诊病例,按患者首次就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄24～54岁，平均（39.85±8.2）岁；病程7 d～13个月，平均（7.12±2.43）个月。对照组30例，男12例，女18例；年龄27～56岁，平均（38.05±7.57）岁；病程15 d～11个月，平均（6.78±3.24）月。两组一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。
       1.2  诊断标准 
       参照相关诊断标准［1］①有明显的心悸、胸闷、心前区疼痛和不适感。症状的出现往往与颈、胸部活动有关,并且伴有颈、肩、上肢疼痛、麻木以及头晕等症状；②心电图、心脏彩超、心电图运动试验、药物负荷实验、动态心电图监测和生化检查等都排除心源性疾患；③除外其他器官如胆、胃、十二指肠疾患引起的类似心绞痛的发作及颈动脉窦过敏综合征；④颈、胸椎部X线、CT检查证实有脊柱小关节错位的相应改变；⑤按其他心脏病治疗无效,而按脊源性胸痛治疗上述症状可缓解或消失。
       2 治疗方法
       2.1 治疗组 
       患者坐位，医者立于患者后面。①医者运用扶持推在颈项两侧治疗共10 min，期间拿风池5次，并配合虎口拔伸颈椎。②双侧施颈椎斜扳法各1次。③在双肩运用滚法共10 min，期间按揉脊旁阿是穴、肩井、天宗等穴。④掌揉肩背部5 min。⑤施胸顶扩胸扳法，常可听到数声胸椎后关节弹响。⑥梅花针沿第1到第6肋间隙，从脊旁向胸骨叩刺共15 min。⑦在颈、胸椎处湿热敷20 min。每次治疗时间共60 min，1次/d，共治疗15次。
       2.2 对照组 
       采用星状节阻滞疗法，患者取仰卧位，将薄枕置于双肩下，使头尽量后仰，口微张开以减小颈前肌张力。操作者位于患者的阻滞侧，右手持7号针头，左手指触摸穿刺部位，进针点为环状软骨水平，中线旁开 1.5 cm，胸锁关节上平均3 cm处，注射器连接穿刺针，垂直进针，深度 2.5～3 cm，回吸无血及脑脊液后缓慢注入1%利多卡因10 ml，拔针后压迫5 min，观察1 h未见不良反应后离开医院，1次/3 d，5次为1个疗程［2］。
       3  治疗结果
       3.1  疗效标准症状完全消失，功能恢复正常，颈、胸椎部X线、CT检查无异常，心电图检查无异常为痊愈；颈、胸部症状减轻，颈、胸椎部X线、CT检查基本正常，心脏功能基本恢复正常为显效；颈、胸部症状明显好转，心脏症状减轻，仪器检查心脏功能正常为好转；症状体征及检查无减轻为无效。
       3.2   结果与分析 
       3.2.1  治疗后按疗效评定标准对两组患者的临床疗效进行综合评定结果见表1。表1结果表明，治疗组临床治愈率及总有效率分别为26.7%和90%，对照组分别为43.4%和96.7%。经χ2检验，χ2=3.24，P＞0.05；两组疗效不具有显著性差异(P＞0.05)。表1  两组疗效比较（略）
       3.2.2  两组痊愈患者随访1个月、3个月、6个月复发情况结果见表2。表2结果表明，治疗组临床复发率为25%，对照组临床复发率为84.6%,经χ2检验，χ2=7.85,P＜0.05,两组复发情况有显著性差异。表2  两组痊愈患者复发率比较（略）
        虽然两组疗效无显著性差异，但治疗组治疗手段安全、简便、病人痛苦小，且复发率明显低于对照组。综合上述，治疗组较对照组治疗本病更具优势。
       
       3.2.3  两组患者年龄与治疗效果的相关关系直线相关分析结果显示，治疗组患者年龄与疗效等级(痊愈为1，显效为2，好转为3，无效为4)呈显著正相关关系(r=0.740 3,P＜0.01)，其直线回归方程为:Y=-0.700 4+0.074X,提示患者年龄越小，治疗效果越好。对照组患者年龄与治疗效果不呈相关关系(r=-0.226 5,P＞0.05)。说明治疗组的方法对于年龄较小的患者，更易于纠正脊柱的错位，解除对相关神经的刺激，进而改善病情。而对照组不存在对于神经压迫的解除，其疗效是直接进行神经阻滞的结果。
       4  讨论
       4.1  心脏神经解剖支配心脏的交感神经其低级中枢位于脊髓胸段（T1～T5）的侧角内，其发出的节前纤维经相应的脊神经和白交通支进入交感干，并在交感干内上行到颈上、中、下神经节换神经元，发出节后纤维，分别组成颈上心神经、颈中心神经、颈下心神经进入心丛，分布到心脏和心血管。从1928年Stohr发现心脏内存在感觉神经末梢，之后经过几十年的医学探索，现在确认心脏感觉是由神经末梢经心中神经、心下神经、心胸副神经和椎神经传递至大脑感受结构的［3］。
       4.2  “脊源性胸痛”发病机制的探讨从心脏的神经解剖我们可以知道，脊源性胸痛的发病途径可能有两条，一是刺激支配心脏的运动神经，从而影响窦房结、房室结和左右冠状动脉主干的供血状况，进而表现出假性心绞痛的症状。二是刺激心脏的感觉神经，在临床中可以观察到，很多“脊源性胸痛”的患者其心电检测是无异常的，其原因可能就是刺激了心脏感觉纤维，而非心肌缺血所造成的。
        随着颈、胸椎的退行性改变，使其在一定诱因作用下可发生脊柱小关节错位、骨质增生、椎间盘突出或局部发生炎症等都可直接或间接的刺激、压迫心脏的运动和感觉神经，进而表现出类似心脏病的症状。就胸椎病变而言，一般只能刺激颈交感神经节前纤维，有学者提出交感神经节前纤维损伤不能引起颈交感功能的紊乱，而只有节后纤维受损才能出现心脏病的症状［4］，但此结论还未达到最终的共识，还有待于进一步研究。在心脏自主神经受刺激的同时，颈、胸段的脊神经同样可以受到刺激，并引起胸前区疼痛，例如C6～C7构成胸前神经外侧支, C8～T1构成胸前神经内侧支，两神经支受压可引起胸痛； C7～C8神经根受刺激可引起胸大肌痉挛性疼痛；尤其左侧第1～第5肋间神经根受刺激可引起左胸产生憋闷感甚至是窒息感等，同时还可出现随呼吸而出现胸前放射痛，进而影响患者呼吸的深度与频率，这些症状更加容易被误诊为心脏病。推拿手法可解除颈、胸椎及周围软组织对相关神经的直接及间接刺激，同时梅花针叩刺可提高患者的痛阈，进而解除或缓解胸痛症状。
       【参考文献】
         　　［1］刘国东.颈椎病［M］.北京：科学文献出版社,2002：53.
       
       ［2］孟庆云,柳顺锁,刘志双.神经阻滞学［M］.北京：人民卫生出版社,2003：312.
       
       ［3］刘贻德.就神经病学观点谈心绞痛的误诊［J］.临床误诊误治，1999，12(2):81.
       
       ［4］Ebraheim Na,LU J,Yang H,et al.Vulenrability of the Sym-pathetic Trunk During the Anterior Approach to the Lower Cervi-cal Spine［J］.Spine(S0362-2436),2006,25:1603.