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       【摘要】 
       咳嗽是临床常见病，其病因不一，外邪侵袭、脏腑功能失调均可导致咳嗽，但肺脏功能失调是其发生的关键所在。而顽固性咳嗽病机复杂，虚实夹杂，寒热互见，可概括为虚、痰、滞、杂四大特征。治疗上，可采用辨证治疗和辨病治疗相结合，其中益肺脾之气、养肺胃之阴至为重要，不能见咳止咳，应重视肺、脾、胃、肝、肾等脏腑之间的关系，才能提高疗效。此外，要辨清久咳之虚实，攻补兼施，温清并用，遣方用药应注意祛痰、消滞，不可因久咳多虚而滥补。临证时应根据具体病情，灵活掌握应用。
       【关键词】  顽固性咳嗽 病因病机 辨证治疗 辨病治疗
        咳嗽是一年四季均可发生的呼吸道疾病，是临床的常见病，慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺心病、肺结核等均可见咳嗽症状。随着空气污染的日益严重，咳嗽的患者有增无减。咳嗽病因不一，外邪侵袭、脏腑功能失调均可导致咳嗽的发生，但肺脏功能失调是咳嗽发生的关键所在，不论外邪或其他脏腑有病，均可累及肺脏，导致咳嗽，正如清·陈修园在《医学三字经·咳嗽》中所言：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”［1］。临床上常见有部分患者咳嗽迁延日久，反复发作，缠绵难愈，称之为顽固性咳嗽（久咳），其病机复杂，虚实夹杂，寒热互见，可概括为虚、痰、滞、杂四大特征，辨证与治疗较为棘手，笔者试就顽固性咳嗽的辨治思路探析如下。
       1  辨证治疗
       1.1  脾胃虚弱致久咳肺为娇脏主表，为五脏之华盖，其受病，始则邪由表及里，致肺气不宣，清肃失司，外邪迁延日久，伤及脾胃，皆可致脾气虚弱，脾失健运，则土不生金，肺气失充，气无所主则咳嗽，治以培土生金法为要，方用香砂六君子汤加减健脾益肺，宣肺止咳，俾脾气健，肺气充，表自固，咳嗽则愈。若脾失健运，水液停聚生痰，痰浊阻肺，肺失宣肃，见咳嗽痰多，胸闷气促，纳少汗多，面色不华，神疲肢软，大便溏薄等肺脾气虚之象，方用二陈汤理气健脾化痰，既可培土生金堵痰源补肺气，又可防子病及母外邪深入，加入质轻辛寒的鱼腥草，既宣肺理气，又清热解毒，而且无苦寒伤脾败胃之弊，现代药理研究认为本品具有抗菌［2］、抗病毒［3］作用，尤适宜于脾虚而兼见热象之咳嗽。
       1.2  风寒而成久咳症见干咳少痰，咽痒，尤对外界环境不良刺激易感，常见异味刺激或风吹受凉后诱发并促使咳嗽加剧。此为外邪犯肺，影响肺的宣降失常，肺络受阻，气机不畅，致肺气上逆而咳嗽、治宜宣肺降气，化痰止咳，尤须兼以利咽搜风、祛邪平喘；药用杏仁、紫菀宣肺下气、止咳化痰，麻黄、僵蚕、蝉蜕祛风解痉平喘以消除气道痉挛，降逆止咳；牛蒡子、玄参利咽除喉痒；更用桔梗配旋覆花，一宣一降使肺气得宣。
        若咳嗽之初，风寒在表之时，不知用辛温发散之品祛邪外出，而过用寒凉甜腻的糖浆膏滋，或滥用抗生素，使寒凉之药引风寒之邪更加深入，冰结于内，不得宣散。因肺喜温而恶寒，喜宣散而恶郁闭，治疗不当，与肺之所喜相悖，使风寒深伏，闭郁于肺，则肺气不能布津，津聚为痰。风寒与痰湿相结，贮之于肺，咳嗽频作，稀痰白沫，甚则呕吐痰涎。笔者常用三拗汤合止嗽散加减，药用麻黄、杏仁、炙款冬花、炙紫菀、白前、细辛、五味子、炙百部、制半夏等，旨在宣肺散寒，化痰止咳，方中以升降同施，温润并用，可取得较好的临床疗效。
        若寒邪内伏而久咳不止，常见多汗，动则汗出，夜眠汗湿衣被，经检查又无结核病灶者，此乃表虚多汗，汗多则卫阳逾伤，使外寒直达于内，咳嗽可反复不愈，冬季更为常见。治咳应先治汗，可选用玉屏风散加味，方中黄芪味甘微温，善补气升阳，固表止汗；辅以白术健脾，助气血生化之源，使气充血旺，则卫阳固而汗可止；防风辛甘走表，得黄芪疏风而不伤正。由此三味组成的玉屏风散是中医扶正固表的经典方剂，尤其适用于免疫功能低下性疾病的治疗［4］。现代研究证明，黄芪、白术均有免疫调节作用［5，6］，对提高患者的抗病能力极为有利。临证可配伍杏仁、陈皮、冬花、百部、紫菀理气润肺，化痰止咳；五味子酸甘，润肺滋肾，收敛肺气。全方标本兼顾，肺脾肾同治，还可根据表虚与咳嗽的轻重主次，进行加减变通。
       1.3  脾生痰湿而久咳此类久咳尤多见于痰湿体质患儿。由于小儿脾常不足，且多贪甜食，恣食肥甘，易为乳食所伤。脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，积滞郁久化热而蕴湿成痰，痰湿上犯于肺，发为咳嗽。这类患儿的特征表现为平素易汗，同时还伴有湿疹、腹泻、咳喘三证交替发作的倾向。虽久咳易发，甚则咳喘痰鸣，但体重下降不明显，发热甚少，故痰湿内蕴是其久咳的主要原因。湿为痰之始，痰为咳之因，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，两者既相关又有区别。治疗时应痰湿并治，肺脾兼顾，又常各有侧重，临证可分为痰湿和痰热两个证型：①痰湿蕴肺型：此多为脾湿生痰上渍于肺，壅遏肺气所致。症见面色萎黄，咳嗽反复发作，咳声重浊，每于早晨或食后咳甚痰多，痰出咳止，痰液粘腻色白，舌苔薄白或白腻，治以运脾燥湿，化痰止咳。可选用三子养亲汤合二陈汤加减，常用药有苏子、莱菔子、白芥子、陈皮、制半夏、茯苓、冬花、白前、杏仁、甘草等。若痰粘多白沫，舌质淡，加细辛、五味子温肺化痰；久病脾虚，面黄神倦，加太子参、黄芪益气健脾。②痰热郁肺型：症见痰多而稠黄，咳嗽气息粗促，喉中痰鸣，痰不易咯出，舌质红、苔黄腻，甚则口干口臭，面颊时而红赤，口唇干红，均为痰热壅肺，肺失清肃所致，治以清肺化痰。方用清金化痰汤加减，常用药物有黄芩、知母、瓜蒌仁、桑白皮、桔梗、杏仁、贝母、麦冬、甘草等。若大便干结，用大黄、葶苈子泻肺逐痰；痰热伤阴，加熟地黄、南沙参养阴生津。以上两方虽一用于痰湿属寒证，一用于痰热属热证，然治其寒证当以热药但不宜大热，以免热耗；治其热证当宜寒药但不可过寒，以免寒伤肺气。尤其在岭南地区，湿患最为常见，如原因不明的久咳，以一般治法难以奏效，或加服抗生素等药后仍见咳嗽不解，伴见脾胃呆滞，舌苔厚腻，周身困倦等正邪胶着、湿郁内热等湿邪留恋证候，其病机一般为湿热外袭于肺，或外感风寒湿郁而化热，或肺中痰湿蕴而化热，或脾胃湿热上犯于肺，对这类咳嗽用宣肺化湿止咳除痰往往可收到较好的疗效。湿热所致咳嗽在新病时，应以清化上焦湿热为主，用药须以“轻灵”为原则，药用藿香、连翘、薄荷、白豆蔻等芳香轻灵之性，达到轻举上浮，走窜入肺，醒脾化湿，宣通肺气的目的；黄芩为清上焦湿热之要药；而湿性粘腻，与热结易致缠绵之势，常用滑石、石菖蒲加强清热化湿；肺为贮痰之器，以川贝母、射干搜剔肺中凝结之痰热。但须注意用药不宜久，中病而止。
       1.4  肝木犯肺之久咳肺气主肃降，肝气主升发，互相制约。若久咳气逆，肺金之气不降，肝木无制，风火偏盛，上刑于肺，而成痉咳。此类久咳常以阵发性咳嗽，甚则呕吐为特点。治疗以平肝镇咳、降逆和胃为主，可选用麻黄、百部、旋复花、姜竹茹、沙参、麦冬、杏仁、五味子、川贝母、桑白皮、紫菀、制半夏、蜈蚣、地龙、蝉蜕、僵蚕、甘草等加减化裁。大便燥结，加瓜蒌仁、大黄通腑泻肺；痰中有血丝，加阿胶、白茅根凉血止血。若顽固性咳嗽，以经常反复发作为特点，治以降气化痰、敛肺止咳无效者，多与肝木横逆，侮其肺金有关。咳嗽虽关乎肺，然亦涉及于肝，是以肝经之别支横贯膈上注于肺，在生理上肝气升发，肺气肃降，两者相互制约，不致太过或不及。若肝气太旺不受金制，则反侮肺金，导致肺之清肃不行，则见顽咳不已，即所谓“木叩金鸣”。若临床表现以持续性咳嗽为主，早晚加重，以夜间更为明显，并伴胸胀或胸痛，是肝木横逆犯肺之重要体征。治以柔肝镇肝为主，俾横逆肝木得平，肺金得养而顽咳自愈。由于虫类药物走肝经、平肝木、入络搜风，具有祛风解痉、活血化瘀之功效，有疏通气道壅塞的作用，对缓解支气管痉挛有显著的疗效，其中地龙长于解痉，蜈蚣最善搜风，是治痉咳之圣药；蝉蜕体轻味薄，既可入肺经疏风泄热，又可入肝经宣畅气机平内风，使肺气清肃，咳嗽自消；僵蚕具有祛风化痰之功效。但虫类药物其性猛悍，易化燥伤阴，临证可配伍沙参、麦冬养阴，剂量宜大，以制其燥性。五味子与地龙、僵蚕配伍，有增强抗过敏作用，并能祛风解痉，通络解毒，止咳平喘；麻黄与虫类药配伍可加强宣畅肺气，搜剔疏邪功能；甘草与虫类药相伍，能缓和减轻其毒副作用，并具有抗炎、抗变态反应之功；川贝母、桑白皮、紫菀与虫类药配伍加强镇咳祛痰作用。
       2  辨病治疗
        咳嗽虽多为呼吸系统疾病所致，但由其他因素如咽喉、鼻、胃等疾病或服用某些药物而引起的咳嗽，应当属于特殊类型的咳嗽。此类咳嗽与支气管炎、肺炎的咳嗽不尽相同，既易误诊，治疗也较棘手，用一般止咳药无效，病程常迁延难愈。临证诊治，既要遵循脏腑功能的辨证治疗，还要重视辨病治疗。
       2.1  咳嗽变异性哮喘本病是一种变态反应性疾病，性质类似哮喘，过敏性鼻炎是其诱发原因之一。临床表现为久咳反复发作，咳嗽以夜间为主，常为干咳，伴有咽、鼻瘙痒，鼻塞多涕，连连喷嚏，辨证以表虚不固肺失清润为多见。常用药物有黄芪、杏仁、辛夷花、五味子、麦冬、乌梅、地龙、钩藤、甘草等加减。方中黄芪性味甘温，但温而不燥，补肺益脾，扶正固本；辅以杏仁、麦冬、五味子、乌梅滋养肺阴，收敛肺气，温润并进，善治久咳；地龙、钩藤清热祛风，善治痉咳；辛夷花辛温通窍；甘草调和诸药。
       2.2  喉源性咳嗽本病常与急、慢性咽喉炎有关，患者常觉咽部不适、发干或粘痰缠喉，常见干咳，咳声浅表，甚则发生刺激性咳嗽。检查咽部常见咽后壁淋巴滤泡增生突出，甚至附有脓性分泌物。本病多为肺阴不足，咽喉失养所致。常用药物有桑白皮、桔梗、麦冬、玄参、知母、千层纸、百部、甘草等以润肺利咽、养阴止咳。若呈呛咳且重者，加诃子肉、五味子敛肺降气；咽干舌燥明显者，加生地黄、南沙参滋阴润燥；复感风邪夹有表证者，加薄荷、马勃以祛风解表。临床上还常配合药物雾化吸入，能提高疗效。
       2.3  慢性支气管炎本病常因感冒后久咳不愈，甚则有喘息痰鸣，早晚为重，夜间更为明显。有些患者伴有鼻塞流浊涕，甚则嗅觉消失，鼻甲肿胀。临证时应重视鼻窦炎、增殖体炎等病灶的检查和治疗，因为这些病灶的炎性分泌物，能经咽部流入气管、支气管，不但刺激局部引起咳嗽，还能使支气管反复感染。本病以脾虚痰蕴为多见，鼻流浊涕，甚则腥臭时又为湿热之证，治宜补中有清，清温兼施，常选用参苓白术散加减治疗。常用黄芪、党参、白术、山药、莲子、杏仁、薏苡仁、细辛、鱼腥草、桔梗等益气健脾，宣肺通窍。方中细辛辛温，鱼腥草辛凉，两药同入手太阴肺经，既去肺之陈寒，亦清肺之宿热，开闭通窍，治鼻渊，疗痰饮，去久咳之潜因。
       2.4  慢性迁延性肺炎常表现为久咳不愈，面色少华，精神倦怠，胃纳欠馨，多汗，咳声低沉，痰不易咯出，舌苔薄净或淡黄腻。患者多为较长时间或大剂量使用过多种抗生素治疗，临床症状以正虚邪恋为特点，此时不宜再过用寒凉药，应重在益气养阴，鼓舞正气，佐以祛痰之品。常用药有黄芪、党参、枸杞子、五味子、百部、杏仁、山楂、神曲、炙款冬花、冬瓜仁、甘草等加减，其中黄芪、党参补肺脾之气，枸杞子、五味子养肺肾之阴，气阴双补，肺、脾、肾同治，俾正气来复则病气可退。
        综上所述，对顽固性咳嗽的治疗，益肺脾之气、养肺胃之阴至为重要，不能见咳止咳，应特别重视肺、脾、胃、肝、肾等脏腑之间的关系，才能提高疗效。久咳虽多虚，但非全虚，常虚中夹实，故要辨清久咳之虚实，除注意患者的形体面色、饮食习惯外，应特别查其痰的有无和痰色痰质，咳声的深、浅、轻、浊，舌苔的厚薄，大便的干溏等情况，进行综合判断，明确虚在何脏，实在何腑，在治疗上常攻补兼施，温清并用，遣方用药应注意祛痰、消滞，不可因久咳多虚而滥补。因此，临床上应根据具体病情，灵活掌握应用。
       【参考文献】
         　　［1］清·陈修园．医学三字经［M］．北京：中国古籍出版社，1993：7．
       
       ［2］熊文胜，席在星，邓应威．鱼腥草提取物抑菌作用的研究［J］．常德师范学院学报，2002，14（4）：60.
       
       ［3］国家中医药管理局《中华本草》编写组.中华本草（第3册）［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：415.
       
       ［4］张红军，张晓莉，宋宝辉，等．玉屏风散对免疫抑制小鼠免疫功能的调节作用［J］．细胞与分子免疫学杂志，2001，17（4）：398.
       
       ［5］徐 明，胡秀萍，朱 虹，等．黄芪总提物的免疫调节作用［J］．中药药理与临床，2005，21（3）：27.
       
       ［6］王新华，刘文娟．白术在胃肠道疾病方面的药理与临床作用［J］．时珍国医国药，2007，18（11）：2847．