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       【摘要】 
       目的研究T2DM大血管病变患者胰岛素抵抗与中医证候的相关性。方法60例T2DM大血管病变患者按中医证候分为阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚3组各20例，另设正常对照组20例，分别用葡萄糖氧化酶法测量每组患者的空腹血糖(FBG)、化学发光法测量胰岛素(FINS)，测量身高、体质量，并根据公式计算胰岛素抵抗指数(IRI)、胰岛素作用指数(IAI)及体质量指数(BMI)。比较阴阳两虚型患者IRI与BMI的相关性。结果阴阳两虚组患者IRI、IAI、BMI较阴虚燥热组和气阴两虚组均有显著差异(P<0.01);阴阳两虚组患者的BMI与IRI进行相关性分析，相关系数r=0.696(P<0.01)，二者有典型的相关性。　结论IR 在T2DM大血管病变的发生中起重要作用，从中医辨证分型来看IR与阴阳两虚型关系最为密切。
       【关键词】  2型糖尿病大血管病变;胰岛素抵抗;中医证候
       Abstract：ObjectiveTo research the correlation between the symptom and sign of Traditional Chinese Medicine(TCM) and insulin resistance(IR) in type 2 diabetes mellitus with macrovascular complications .Methods60 patients with type 2 diabetes mellitus macrovascular complications were divided into 3 groups:dryness-heat due to "Yin" deficiency group, Deficiency both "Qi" and "Yin" group and deficiency both "Yin" and "Yang" group according to Symptom and Sign of TCM,another 20 cases was considered as control group.FBG was assayed by glucose oxidase , FINS was detected by chemiluminescence;height and weight were measured;IRI,IAI and BMI were calculated, and the correlation between IRI and BMI in deficiency both "Yin" and "Yang" groups was analyzed.ResultsThe IRI,IAI and BMI in deficiency both "Yin" and "Yang" groups had remarkable differences compared with Dryness-Heat due to "Yin" Deficiency group, Deficiency both "Qi" and "Yin" group (P<0.01). There was correlation between IRI and BMI (r=0.696)in deficiency both "Yin" and "Yang" group.ConclusionIR play a key role in the pathogenesis of T2DM macrovascular complications. IR has a tight connection with deficiency both "Yin" and "Yang" Syndrome of TCM.
       Key words：Type 2 diabetes mellitus macrovascular complications;Insulin resistance;Symptom and Sign of Traditional Chinese Medicine
       糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一种严重影响人类生命健康的疾病。在DM中，2 型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是发病的主体，约占90%。DM大血管病变包括心、脑和周围大血管病变，主要是以动脉粥样硬化(Atherosclerosis , AS) 为病理基础。它与单纯的AS相比病变范围大、程度重、时间早。T2DM大血管病变根据病机应属于“痰浊”“血淤”的范畴。因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉是DM大血管病变的的基本病理特征。胰岛素抵抗(IR)与中心性肥胖、高血压病、脂代谢紊乱、高凝倾向、动脉粥样硬化、高尿酸血症、微量白蛋白尿等多种疾病的许多方面有关。这些慢性非传统性、进行性的代谢性疾病的中心环节是IR。本项目研究了T2DM大血管病变患者中医证候分型与IR的关系。现报道如下。
       1资料与方法
       1.1临床资料2008-11~2009-06在海南医学院附属医院内分泌科就诊的糖尿病患者60例。年龄48~84岁，平均(68.33±9.07)岁，另设正常对照组20例。T2DM大血管病变的诊断标准：T2DM 诊断符合1999 年WHO 诊断标准[1]。伴有主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉、颈动脉等动脉的粥样硬化，可诊断为T2DM大血管病变。中医证候分类标准参照中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)，根据《中药新药临床研究指导原则》[2]将T2DM大血管病变分为阴虚燥热(主症：口渴引饮、易饥多食、心烦失眠，次症：急躁易怒、心悸怔忡、头晕目眩，舌脉：舌红苔黄脉弦数)、气阴两虚(主症：倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣，次症：面色苍白、心烦失眠、遗精早泄，舌脉：舌淡红少苔脉濡细数)和阴阳两虚(主症：精神萎靡、形寒肢冷、大便泄泻，次症：倦怠乏力、面目浮肿、腰酸耳鸣，舌脉：舌淡苔白脉沉迟细)三型辨证，每组20例。
       1.2研究方法
       1.2.1辨证方法对所有观察对象进行详细的病史采集，将其中临床症状部分按照自拟积分量表进行辨证分型并打分，积分量表满分为33分，大于19分者可以纳入，否则排除。
       1.2.2空腹血糖、空腹胰岛素检测及BMI的计算于空腹取静脉血5ml，离心取血清，用全自动生化仪(型号：Dimension Rxl-Max，德国西门子生产)氧化酶法测定空腹血糖(FPG)水平，化学发光法测定空腹胰岛素(FINS)水平(仪器：化学发光免疫分析仪，型号：Beckman Access，贝克曼公司生产)，并测量患者身高、体质量。根据公式胰岛素抵抗指数 (IRI)=FPG×FINS/22.5;胰岛素作用指数(IAI) =-ln(FPG×FINS)测定IRI及IAI[3]。IRI>2.69诊断为胰岛素抵抗。体质量指数BMI=体质量(kg)/身高(m)的平方。
       1.3统计方法计量资料均以±s表示，多样本均数的比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，组间比较，方差经正态分布检验，齐性检验用Homageneity of variance test，如果方差齐用LSD，方差不齐用Tamhane’s T2统计方法。计数资料采用χ2检验，用SPSS11.5统计软件，变量的关联性采用线性相关(Regression linear)分析。
       2结果
       2.1T2DM大血管病变患者不同中医证候的BMI、IRI及IAI之间的比较结果见表1。表1T2DM大血管病变患者不同中医证候的BMI、IRI及IAI之间的比较从表1可以看出，阴阳两虚组患者FINS、IRI、IAI及BMI与阴虚燥热组及气阴两虚组比较均有显著差异(P<0.01)，而T2DM大血管病变患者各组的FBG、FINS、IRI与空白对照组比较有显著差异(P<0.01)，T2DM大血管病变患者各组的IAI及BMI与空白对照组比较有差异(P<0.05)。
       2.2阴阳两虚组患者BMI与IRI的相关性研究将阴阳两虚组20例患者的BMI与IRI进行相关性分析，得到Y=25.722+0.994X 的直线方程，相关系数r=0.696(P<0.01)，二者有相关性。见图1。图1阴阳两虚患者BMI与IRI的相关性
       3讨论
       糖尿病慢性大血管并发症目前仍然是治疗上的难题，也是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。T2DM大血管病变的患病率显著增多，已成为我国DM发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症[1]。
       IR是T2DM发生的中心环节。IR时的高胰岛素血症通过促进脂质合成及刺激血管内膜平滑肌细胞增生导致血管病变。高水平胰岛素可刺激血管内皮细胞合成和释放内皮素(ET-1)，ET-1和位于血管平滑肌细胞的内皮素受体结合而发挥强大的缩血管作用[4]。在胰岛素抵抗状态下，血管内皮细胞损伤后释放血小板衍化生长因子增多，刺激中膜平滑肌细胞分泌白细胞介素1及肿瘤坏死因子等细胞因子，使血管通透性增加，血浆物质向血管壁的内膜和中膜渗透增多，基底膜成分增加;并活化单核细胞分泌的胰岛素样生长因子，进而引起血管平滑肌、纤维母细胞等的增生，导致血管壁增厚[5]。胰岛素抵抗与血管舒张功能障碍之间有着密切的联系，并且随着病程的进展，血糖水平的升高，机体对胰岛素的敏感性降低会进一步加重高血糖对血管的损伤作用[6]。中医认为DM大血管病变与“胸痹”“心痛”“眩晕”“血痹”等疾病有一定联系，根据病机应属于“痰浊”“血瘀”的范畴。痰浊不化是促进大血管病变的病理基础。在持续性糖浊(高血糖)的影响下，大血管(经脉)胶原蛋白的糖化(痰浊不化——痰蛋白糖浊)可以促使痰脂浊(脂蛋白)易沉积于经脉壁上，从而加速了动脉粥样硬化的过程[7]。血中之痰浊是痰与血的混合物，是造成痰瘀互结的初始阶段，如《诸病源候论》所说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”阐明了瘀血化痰的病理过程。这种病理状态持续发展下去，血借痰凝，凝血为瘀，痰瘀互结，着于血脉，血脉上凝着之痰瘀结块使脉管本身受损，局部气血的运行和温煦受阻，日久胶结不解，凝之愈坚，这种痰浊瘀血相凝之结块即是AS斑块。本研究显示，阴阳两虚组患者胰岛素抵抗与阴虚燥热组及气阴两虚组比较均有显著差异，可能随着病程的延长和病情的加重，与病理产物痰、瘀在T2DM大血管患者体内不断堆积和增加有关。阳虚则寒，“因寒致瘀”，阳虚无力推动，则血不行，“因虚致瘀”;中焦胃阴虚则易内生痰浊，痰瘀互结切合上述病机。阴阳两虚组患者的BMI和IRI进行相关性分析，两者有相关性，符合体重与IR的关系。本研究中，T2DM大血管病变患者中约60%为肥胖患者，肥胖者中约72%存在胰岛素抵抗，这说明肥胖患者易发生胰岛素抵抗，与有关报道相似[8]，肥胖还可能加重胰岛素抵抗。我们的研究表明，T2DM大血管病变患者BMI增高与IRI成正相关，两者比较有显著差异 (P<0.01)。
       总之T2DM大血管病变的发生与胰岛素抵抗有密切的关系，从中医辨证分型来看与阴阳两虚型关系最为密切。
       【参考文献】
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