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       【摘要】 
       该文对新世纪《中医内科学》教材中多种疾病出现的肾阳虚证进行分析、研究，探讨肾阳虚证“同证异治”的临床运用。认为“同证异治”是在“异病同治”治疗大法不变前提下的具体治法和方药的改变，是对辨证论治体系的补充和完善，有助于提高辨证论治水平。
       【关键词】  中医内科;肾阳虚证;同证异治;临床运用
       “同证异治”是指同一证候，使用不同的治法，不同的方药治疗[1~3]。肾阳虚证是指肾阳亏虚，机体失却温煦，以腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿频多、脉沉无力为主要表现的虚寒证候。针对肾阳虚证的治疗大法是温补肾阳。新世纪《中医内科学》[4]教材中多种疾病涉及肾阳虚证的辨证施治，虽然同用温补肾阳的大法，但在大法下又有各种具体治法和方剂的变化。现分析、探讨如下。
       1单纯肾阳虚证
       是指教材中某一病证的常见辨证分型中明确诊断为单纯肾阳虚证者，它们具有肾阳虚的共同属性，即都能见到腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿频多、脉沉无力等肾阳虚的共见症状。但由于疾病的不同，且受该病基本矛盾的影响，表现出来各自相对独立的主症。根据“异病同治”的原则，证同则治法方药相同，但从临床实际出发，如果仍然采用完全相同的治法和方药，疗效必然受到影响。因此，治疗上除针对共性采用相同的温补肾阳的大法外，还应根据不同的主症，施以变化的细法及方药，故可称为“同证异治”。单纯肾阳虚证的“同证异治”见表1。表1单纯肾阳虚证“同证异治”不同疾病的肾阳虚证，由于受病、因、时、地、人等诸多因素的影响，会出现不同的发展方向和病机变化，在肾阳虚共性症状基础上出现不同的主症，治法和方剂则不可能千篇一律、一成不变。必然采用大法相同，细法变异的治法，选用不同的方剂。如肾阳虚纳气功能受损引起以咳喘欲脱为主症时，采用的主要治法是温肾镇摄肾气，选方为参附汤送黑锡丹。当肾阳虚推动大便运行的功能受损引起便秘为主症时，采用的主要治法是温肾通便，选方为济川煎加减。肾阳虚振奋宗筋功能受损引起阳痿时，采用主要治法为温肾兴阳，选方为赞育丹。肾阳虚固摄肾精功能受损引起遗精时，采用的主要治法是温肾摄精，选方为金锁固精丸加减。颤证侧重于筋脉失于肾阳温养引起筋脉挛急，治法为温肾缓痉止摇;腰痛侧重于腰脊失温而疼痛，治法则为温肾壮腰止痛，两者选方自然有别。教材中水肿和癃闭的治法和方剂出现了类似的情况，这是因为两者都涉及水液代谢失调，病机自然十分近似。然而细究推敲，水肿是由于肾阳的蒸腾气化功能受损，水气不化，治法侧重温阳利水，选方用济生肾气丸合真武汤;癃闭是由于肾阳虚司膀胱气化开阖的功能受损，膀胱失约，治法侧重温开癃闭，故选方用济生肾气丸合五苓散，无论治法和方药仍有一定差异。
       2以肾阳虚为主的脏腑兼证
       指教材某一病证的常见辨证分型中，不是单纯的肾阳虚证，而是以肾阳虚为主的脏腑兼证。常见脾肾、肺肾阳虚等脏腑兼证。因受其相兼证候的影响，该类脏腑兼证除仍然具有肾阳虚的共性症状外，主症却显示相兼证候的特点。因此，总体方面仍属肾阳虚所致证候，治疗大法当以温补肾阳为主，但治疗细法上，不能单纯温补肾阳，还须兼顾主症所包含的病机变化。此类具有兼证的肾阳虚证仍是受到不同疾病基本病机的影响，从而引起治法和方药的变异，故仍属 “同证异治”的范畴。以肾阳虚证为主的脏腑兼证的“同证异治”见表2。表2以肾阳虚为主的脏腑兼证“同证异治”以肾阳虚为主的脏腑兼证中，可见肾阳虚的共性症状与相兼脏腑功能失调的主要表现同时共存，故治法和方剂的选择也有所区别。如泻泄中的五更泻，虽有肾阳虚的共性表现，但主症侧重于运化水谷功能失调引起的黎明腹泻，治法不仅要温肾暖脾，还应突出固涩止泻，选方则用四神丸加减。肾阳虚致脾阳虚，化气行水功能障碍导致的关格，治法为温补脾肾，化湿降浊，选方为温脾汤合吴茱萸汤加减。教材中肥胖、肺胀、痰饮、鼓胀的治法出现了相似的情况。然而细加分析，仍有差异。肥胖中脾肾阳虚证是由脾肾阳虚，痰湿不化，积聚于体内所致，治法应为温补脾肾，运湿化痰，处方可用真武汤合楂曲平胃散加减。肺胀中阳虚水泛证是由于肺肾阳虚，痰停水留，治法应为温补肺肾，止悸平喘，处方可用真武汤合干姜甘草汤加减。痰饮中脾肾阳虚证是由脾肾阳虚，气不行水，水停为饮，治法为健脾补肾，温化水饮，处方可用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。鼓胀的阳虚水盛证是由于脾肾阳虚，气不化水，水停于腹，治法应为温助脾肾，利水消胀，处方可用附子理苓汤加减。
       3以它脏为主的肾阳虚脏腑兼证
       指教材某一病证的常见辨证分型中，是以它脏的证候为主症，肾阳虚为兼证的证候，包括心肾、脾肾、肝肾阳虚等脏腑兼证。严格而言，此类脏腑兼证已不属于肾阳虚的证候，但由于包含肾阳虚的共性表现，所以仍可视为肾阳虚证 “同证异治”的范畴。不过此时它脏引起的主症处于主要矛盾地位，肾阳虚的表现已处于次要位置，因此采用治法和方药必然发生变异。以它脏为主的肾阳虚脏腑兼证的“同证异治”见表3。表3以它脏为主的肾阳虚脏腑兼证“同证异治”上述脏腑兼证中，胸痹是以心悸胸痛为主的心肾阳虚证，心阳虚是重点，治法侧重温养心气，选方以参附汤为主。痹证是以关节拘急疼痛为主的肝肾阳虚证，肝经筋膜失于温养是核心，治法侧重温养筋膜，选方以补血荣筋丸为主。噎膈、痢疾、腹痛均为脾肾阳虚所致，病机重点在脾阳失运。噎膈因胃气上逆，饮食梗噎不下，治法侧重温中降逆;痢疾因脾气不摄，痢下赤白，治法侧重温中止泻;腹痛因脾气寒凝，腹痛绵绵，治法侧重温中缓急止痛，故三证选方择药均有区别。以上各证，尽管病和主症不同，根据“久病不已，穷必及肾”的原则，都具备肾阳虚的共同属性，在治疗大法和选方上均要以温补肾阳为要。
       综上所述，对于各种疾病出现的肾阳虚证，不仅应当针对肾阳虚的共性特征，采用温补肾阳大法，选用以肾气丸为主的方药，坚持“异病同证，同证同治”的重要原则。而且也应看到，同为肾阳虚证，无论是单纯的肾阳虚证，或以肾阳虚为主的还是以它脏为主的肾阳虚脏腑兼证，受病、因、时、地、人等因素的影响，在不同的疾病中，肾阳虚衰会出现不同的病机变化和发展方向，表现具有相同共性基础上的不同主症。故在温补肾阳的大法下，应有灵活多变的具体细法和不同的选方择药，做到“异病同证，同证异治”，才能保证良好的临床疗效。坚持 “同证异治”，是对治疗大法的进一步发展，不仅不违背辨证论治的精神，反而是对辨证论治体系的补充和完善。
       【参考文献】
         　　[1]万晓刚.同病异治的内涵及其临证意义[J].中医药学刊，2003，21(6)：973.
       
       [2]鲁法庭，严石林，汤朝晖，等.同证异治研究现状[J].江西中医药，2007，38(7)：79.
       
       [3]严石林，汤朝晖，鲁法庭.从“一证多方”探讨“同证异治[J].中华中医药学刊，2008，26(7)：1384.
       
       [4]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003.