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       【摘要】 
       从中医五脏体和用的角度出发，提出了脑以“髓”为体，以“主神明”为用的观点，探讨了五脏与脑的关系，强调了合理地辨脏论脑在脑病治疗中具有重要意义。
       【关键词】  体用学说;辨脏论脑;临床应用
       脑病病位都涉及到脑，但与其它脏腑也密切相关。五脏六腑的功能失调均会导致脑主神明或脑髓失养，从而引发脑病;体用学说探讨了物质与功能的相互关系。笔者认为：从体用角度来看五脏与脑的体和用之关系，从而合理地辨脏论脑，在脑病的治疗中具有重要意义。
       1体用的概念
       “体用”是中国古典哲学的一对范畴。夏清华[1]等在脏腑体用论初探中指出：纵观体用概念的历史，其含义可划分为具体和一般两大具有包含与被包含关系的层次，其中具体层次是指一物之体用，体即形质，用即功能。
       2脑以髓为体，以主神明为用
       脑在古代文献中，有“髓海”“神脏”“泥丸宫”之称，《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者皆属于脑”，是说脑是髓汇聚之处。《灵枢·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”这些论述阐明了脑髓与脑神的关系，说明人体在出生之前，脑髓已经形成，神已藏于脑中。故综观古籍，从五脏体和用的角度可以说：脑以髓为体，以藏神为用。
       3从体和用的角度探讨五脏与脑的生理关系
       3.1从体的角度探讨五脏与脑髓的生理关系 脑为髓之海，脑髓是脑的基本物质，其生成正如《灵枢·经脉篇》中所说来源于先天之精，但也依赖肾精和水谷精微的不断充养，才能保证其功能的正常发挥。《素问·逆调论篇》云：“肾不生，则髓不能满。”《灵枢·五窿津液别论》又说：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”这些都说明了精是生成脑的基本物质。但脑的生成和功能的发挥除了上述“精”的作用外，也有赖于气血津液的功劳，《素问·元节藏象论》说：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五脏，气和而生，津液相成，神乃自生。”程杏轩《医述》云：“元府清阳之气，五脏精华之血，皆会于头。”这些论述又都说明了气血津液在保持脑髓充满中的重要作用。由上可见，先天之精是脑髓得以生成的最根本物质，后天之精、水谷精微、气血津液则是人体出生后脑髓得以充满的关键物质。而精、气血津液的生成均是五脏功能活动的产物，这也就间接说明了五脏与脑体—“髓”之间有着密不可分的关系。
       3.2从用的角度探讨五脏神与脑主神明的生理关系人类的情志活动是机体对外界精神刺激或既往刺激作出的反应和调节。《素问·阴阳应象大论》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”心藏神，在志为喜;肝藏魂，在志为怒;脾藏意，在志为思;肺藏魄，在志为忧;肾藏精，在志为惊为恐，将人的精神、思维、意识等心理活动归纳为神、魂、魄、意、志，并为五脏所藏，即“五脏神”。传统中医认为：神明所藏在心，所主亦在心。而后世解剖学等认为神明所藏在脑，所主亦在脑。宋·陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》：“头者……百神所聚。”论述了脑与神明有关。明·李时珍谓：“脑为元神之府”。清·王清任提出：“灵机记性不在心在脑”，清·程杏轩《医述》提出：“脑藏伤，则神志失守”，这些论述又明确提出了脑主元神的观点。
       至于五脏神与脑神之间的关系，《素问·天元纪大论》云：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风;人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”。脑位头而象天，主五脏之神而统五志，五脏神上归于脑，脑是元首，统帅五脏之神，是众神之长，众神自此而生而长，而行其生理功能，意识、思维、知觉、感觉是在脑神的作用下产生的。脑不仅支配五脏之神，而且还支配五脏之实体，同时还协调五脏形神两者的平衡，《黄庭经》说脑神能“下和六脏绍五官”，即认为脑神有协调平衡脏腑功能的作用。脑主神明的正常，五脏的形神就协调，且五脏之间相互制约、相互为用，从而保持五脏的稳定状态。反之，五志太过或不及都可导致脑病和五脏六腑不和的病变[2]。从现代系统科学看，五脏神是活体人体整体功能，脑为元神之府是从神之发生而论，是脑解剖结构的功能。二者有整体与局部、上下层次关系[3]。
       4从体和用的角度探讨五脏与脑的病理关系
       脑与五脏在生理上互相联系，在病理上也互相影响。从“体”的角度出发，五脏所藏异常，气血津液、精不能得以源源不断产生，从而导致脑髓失养;从“用”的角度来看，五脏功能异常，五脏神为病，则必伤及于脑。①肾伤及脑：肾藏精、主水，如果肾虚精气亏耗，脑髓失充，则见眩晕耳鸣、耳目失聪、健忘等症;肾虚不能主水，小便不利，水邪上犯，神明失其主宰，可出现头痛、眩晕、甚至昏迷抽风等症;志为肾神，肾在志为恐为惊，临床上因惊恐而致脑病的发生也是屡见不鲜，如：癫、狂等都可由惊恐而致。②心伤及脑：心藏神、主血脉，近代张锡纯溯源《黄帝内经》，明确提出心脑共主神明，认为“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用。原心与脑相辅而成。”张氏亦认为心脑共为神明之府，又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”。 脑之神明伤，可累及于心;心之神明伤，亦可累及于脑;如心主血脉的功能异常，则血液运行失常，不能上荣于脑，就会发生眩晕、头痛、健忘等。③肝伤及脑：肝藏血，主疏泄，对调节脑部血流量及疏达情志有重要作用。如肝血不足，血虚动风，则可见偏枯、眩晕、手足蠕动等;暴怒伤肝，肝气上逆犯脑，气血上冲，则可见中风、昏厥等症;肝藏魂，魂为肝之神，舍于血，《灵枢·本神》篇说：“肝藏血，血舍魂”，“随神往来谓之魂”，魂乃神之变，是神所派生的，因此，若肝血不足，则魂不守舍，可见多梦、卧寐不安、梦游等。④脾伤及脑：脾主统血，为后天之本，如果脾气虚弱，气血生化乏源，则可致脑髓失养而见神明紊乱;意为脾志，“心有所忆谓之意”，说明记忆、思考等内容通过脾藏意而实现。⑤肺伤及脑：肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节。如果肺失宣降，就会导致脏腑气机升降失调，影响血液的正常运行，从而导致脑髓失养，使脑神失用;魄为肺藏，其功能如张景岳在《类经·藏象类》中所云“魄之为用，能动能作，痛痒由之觉也”。意即魄是人体对外界刺激的一种感觉和反应能力，之所以归属于肺，是因为肺主皮毛。
       5典型病案
       5.1肾虚精亏之眩晕证男，70岁，2006-05-09初诊。患者眩晕耳鸣、腰膝酸软3年余，伴神疲乏力、健忘、少寐、心烦口干、舌红，苔薄，脉细。辨证属肾虚精亏之眩晕。治法：滋养肝肾，益阴填精。方用左归丸加减：熟地黄24 g，山药18 g，山茱萸18 g，枸杞子15 g，当归15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，龟版胶12 g，天麻10 g，神曲10 g，水煎服。该患者复诊5次，随症加减连服2月余，诸症渐愈。按：《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”此患者年事已高，肾虚精亏，脑髓失充，骨髓失养，故见眩晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、神疲乏力;真阴亏损，孤阳上越，水亏火旺，火主乎动，气不能宁故不寐;心烦口干、舌红、苔薄、脉细均为真阴亏损之象。方中熟地黄滋肾益精;山药补脾益阴、滋肾固精;山茱萸养肝滋肾;枸杞子补肾益精;当归补血;牛膝、杜仲益肝肾、强腰膝，健筋骨;龟版胶益肾健骨;天麻止眩。
       5.2心脾两虚之失眠证 男，27岁，从事文秘工作3年余，2006-10-10初诊。该患者以少寐、多梦1年余为主诉就诊，伴消瘦、面色少华，神疲乏力，以活动后为著，纳少，便溏，2～3次/d，小便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨证属心脾两虚之失眠证。治法：补益心脾，佐以养心安神。方用归脾汤加减：黄芪30 g，白术20 g，沙参20 g，茯苓15 g，当归15 g，远志5 g，酸枣仁20 g，龙眼肉15 g，合欢花10 g，夜交藤20 g，木香15 g，炙甘草6 g，水煎服。该患者随证加减治疗1月余，诸症明显减轻。按：心藏神主血，脾统血主思，此患者之失眠乃是思虑太过，劳伤心脾。脾气亏虚，因而神疲乏力，纳少、便溏;心血亏虚，则见少寐、多梦，消瘦、面色少华，舌淡红，苔薄白，脉沉细均属气血不足之征象。方中芪、术、参、苓补脾益气;酸枣仁、龙眼肉、合欢花、夜交藤养心安神;当归补血养心;远志交通心肾而安志宁心;木香理气健脾，以防补益药之滋腻太过;炙甘草调和诸药。
       综上所述，脑病的发生机制是很复杂的，本文从体和用的角度简单剖析了五脏与脑的关系，认识到：从体用理论合理地辨脏论脑，就能在临床实践中起到执简驭繁的作用。
       【参考文献】
         　[1]夏清华，程科，曹勇.脏腑体用论初探[J].陕西中医，2006，27(8)：975.
       
       [2]章薇.试论心神、脑神、五脏神及其关系[J].湖南中医学院学报，2006，23(3)：28.
       
       [3]徐木林，王秋琴.论无脏神[J].南京中医药大学学报，2000，16(4)：200.