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       【摘要】 
       目的系统评价黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期的疗效及安全性。方法检索黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期随机对照试验研究，筛选合格研究，应用Jadad评分法进行质量评价，运用异质性检验、Meta-分析、漏斗图分析、敏感性分析等统计相关数据。结果3项研究符合选择标准，Meta-分析结果显示，总有效率比较的相对危险度RR（99％的可信区间）为1.18(1.02,1.37)，统计结果稳定性不佳。结论尚无充分证据显示黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期有效。
       【关键词】  黄芪注射液； 中风； 缺血性； 恢复期； 随机对照试验
        缺血性中风严重威胁着人类健康，具有发病率、致残率、病死率均较高的特点。中药黄芪具有补气升阳、扶正固本的功效，从黄芪中提取的黄芪注射液主要成分为黄芪皂苷，现代药理研究认为本品具有降低血小板凝集、消除自由基、抑制黄喋呤氧化酶活性、减轻脑缺血性损害、保护脑组织等作用。近年来，黄芪注射液被广泛应用于缺血性中风恢复期，并有大量临床试验验证其疗效及安全性，但目前未见该药治疗缺血性中风恢复期的系统评价。本研究旨在对黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期的随机对照试验进行系统评价，以了解其疗效和安全性。
       1  资料与方法
       1.1  相关研究检索根据国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索。检索的数据库包括中国生物医学文献数据库、清华同方系列数据库、中国医用信息资源系统、MEDLINE、Cochrane图书馆（上述所有数据库检索截止时间为2008-12）。手工检索学术会议论文集，并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关研究。
       1.2  选择标准
       1.2.1  纳入标准
       ①采用随机对照设计方案；②选择研究对象依据公认、权威的缺血性中风诊断标准；③纳入患者均为缺血性中风恢复期，病程在15 d至半年；④纳入患者不合并严重器质性疾病及并发症；⑤试验措施为黄芪注射液；⑥预期获得的结局判定标准明确，至少包括基于神经功能缺损评分改善的总有效率（包括痊愈、显效和有效）、残障率、病死率、不良事件发生率、生活能力测量、生存质量评估中的一项。
       1.2.2  排除标准
       ①以“随机抽样法分组”、“随机设立……组”、“随机选定……组”等字样描述分组过程；或采用半随机分组；②纳入患者包括外伤、颅内血管畸形、颅内动脉瘤、颅外段动（静）脉疾病、脑动脉炎所致的脑血管疾病；③试验措施受其他治疗措施干扰；④对照措施为相互对照。
       1.3  纳入研究质量评价标准
       采用Jadad评分标准评价纳入研究质量，描述随机方法、随机分配方案隐藏、盲法、盲法方案、意向治疗分析5个方面，每个方面1分，得分大于等于3分为高质量研究，得分小于3分为低质量研究。
       1.4  统计分析方法
       应用国际循证医学协作网提供的统计软件Revman4.2.10统计相关数据，效应指标选用相对危险度（RR）、率差（RD），率差统计结果为阳性时，手工计算需治疗病人数（NNT），均计算99%可信区间（99%CI）。当纳入研究异质性检验结果P＞0.05时，采用固定效应模型；当纳入研究异质性检验结果P≤0.05时，采用随机效应模型。此外，采用敏感性分析、失效安全数检验Meta-分析结果的稳定性；纳入研究多于5项，采用倒漏斗图分析发表性偏倚。
       2  结果
       2.1  纳入研究概述共检出相关研究314项，通过检索出的引文信息筛除明显不合格研究49项，剩余研究中有6项未查及原文，最后收集259项。因非随机对照试验、研究对象不符、试验措施不符、对照用药疗效不确定、一稿两投等原因，筛除不符合选择标准的研究252项；另外，有4项研究由于研究对象疾病分期、诊断标准不明确等原因（未能从作者处获得明确信息），与未查及研究一同被列入待评价研究。最终3项随机对照试验被纳入本系统评价［1～3］。
       
       所有纳入研究均在国内进行，无临床多中心协作研究，3项研究共纳入患者229例，均为住院患者，平均样本数为76例，患者最小年龄60岁，最大80岁，总体情况为男性多于女性。所有纳入研究均有明确公认的诊断标准，所有患者均经CT或MRI确诊为缺血性中风，病程均在15 d至半年。各纳入研究试验组、对照组常规治疗均相同，试验组加用黄芪注射液。2项研究疗程为30d，1项为28d。判效标准均采用1995年（或1986年）全国第四届（或第二届）脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。无基线状况不一致及脱落病例报道，无并发症、日常生活能力及生存质量评估报道。
       2.2  纳入研究的方法学质量1项研究介绍了随机方法（随机数字表法）［2］，均未进行随机分组方案隐藏；1项研究采用盲法，盲法方案不详［2］；所有试验是否进行长期疗效的追踪观察和随访均不详。Jadad评分1项研究得分为3分，属高质量研究［2］，其他研究得分均小于3分。
       2.3  疗效比较的Meta-分析结果3项试验有神经功能缺损改善比较的计数资料，以总有效率、无效率为判效指标，对此作Meta-分析。统计结果见表1。表1  黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期总有效率比较的Meta-分析结果（略）
       2.4  统计结果稳定性检验结果
       2.4.1  敏感性分析总有效率比较的Meta-分析结果中逐一排除某研究重新进行Meta-分析的结果与未排除前的结果比较。见表2。
       表2  黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期总有效率比较的统计结果敏感性分析（略）
       2.4.2  失效安全数计算黄芪注射液治疗缺血性卒中恢复期总有效率比较的Meta-分析结果的失效安全数为1.84。
       2.5  安全性纳入研究中2项研究未报道是否出现不良反应，1项研究报道试验组出现轻微头痛3例，未影响治疗。
       3  讨论
       3.1  疗效分析临床总有效率比较的Meta-分析结果均显示黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期既有临床意义，又有统计学意义；NNT统计结果可信区间范围较大，提示其精密度不佳。敏感性分析，两项研究去除后的合并分析结果较未去除前均出现质的改变，加之失效安全数较小，提示统计结果稳定性不佳。
       3.2  安全性分析纳入研究报道的不良反应较轻微，且未影响试验进程而致出现脱落病例，提示缺血性中风恢复期使用黄芪注射液安全性较高。
       3.3  局限性分析纳入研究质量较低是影响上述统计结果可靠性、真实性的最重要原因：①多数研究随机方法不明确，均未进行随机分配方案隐藏；②多数研究将诊断标准完全等同于纳入标准，无病例排除、脱落及剔除标准；③多数研究未采用盲法；④均未介绍研究者及患者依从性情况；⑤所有研究将治疗终点等同于试验终点，无随访；⑥所有研究的样本数均未进行估算；⑦统计分析均不进行可信区间估计。
       
       本研究Meta-分析结果既有统计学意义，又有临床意义，但该结果稳定性不佳，加之纳入研究质量较低、可能的发表性偏倚、潜在的临床异质性及待评价研究等因素存在不同程度上影响了Meta-分析结论的可靠性，说明目前尚无充分证据显示黄芪注射液治疗缺血性中风恢复期有效。如获得更可靠证据，尚需行设计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验。
       
       本系统评价无利益冲突。