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       【摘要】 
       哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，其病机专主于痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，哮病的治疗，除宣肺化痰、止咳平喘之外，还要健脾祛湿，以绝生痰之源。笔者通过教学和临床实践体会到肺脾相关理论在哮病的病机分析中具有重要意义，而宣肺健脾是防治哮病的有效方法。
       【关键词】  哮病； 痰； 肺脾同治
        哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致的一种发作性的痰鸣气喘疾患。以发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现［1］。现代医学中支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等多种疾病可见与中医学的哮病相类似的证候特点。笔者通过教学和临床实践体会到哮病病机与肺脾功能失常密切相关，本文试析其理，并提出宣肺健脾为防治哮病之要法。
       1  哮病溯源
          
       哮病又名哮证、哮、哮吼、哮喘、齁喘等。《黄帝内经》虽无哮病之名，却有“喘鸣”、“喘呼”等类似哮病症状的描述及其病因病机的记载，如《素问·阴阳别论》曰：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，《素问·通评虚实论》云：“乳子中风热，喘鸣肩息者……”，《素问·太阴阳明论》言：“犯贼风虚邪者，阳受之，……阳受之，则入六府，……入六府，则身热不时卧，上为喘呼”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“咳而上气，喉中水鸡声”描述了哮病发作时的特征。《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”、“呷嗽”。《普济本事方·卷一》称哮病为“齁喘”。《针灸资生经》云：“因此与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴”，提出“哮喘”之名。《丹溪心法》始以“哮喘”作为独立的病名成篇。《医学正传·哮喘》云：“大抵哮以声响言，喘以气息言。夫喘促喉间如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘”，明确指出“哮”与“喘”的不同之处。《医宗必读·卷九》亦云：“别有哮证，似喘而非，呼吸有声，呀呷不已……”，《症因脉治·哮病》曰：“哮病之症：短息倚肩，不能仰卧，伛偻伏生，每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎，则旧病复发，此哮病之症也”，认为哮病是发作性的疾患。《秘传证治要诀·卷六·哮喘》曰：“哮吼如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安”，形象描述了哮病发作时的表现。《证治汇补·哮病》《沈氏尊生书·幼科释谜·哮喘原由症治》《医学实在易·哮证》等篇对本病都有更进一步的认识。
       2  哮病病机专主于痰
        《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》将哮病归属于痰饮的范畴，称为伏饮，其云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，不仅描述了哮病的临床特点，而且指出痰浊与本病的发生直接相关，后世“顽痰伏肺为哮病夙根”之说可谓渊源于此。《诸病源候论》提到痰阻气逆可致哮病发生，如《诸病源候论·气病诸候·上气喉中如水鸡鸣候》云：“肺病令人上气。兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣也。”《诸病源候论·呷嗽侯》亦言：“呷嗽者，……其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”《丹溪心法·哮喘》认为：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，明确痰在哮病的病机占有着举足轻重的位置。《症因脉治·哮病》云：“哮病之因：痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或有时令之风寒，束其肌表，则哮病之症作矣”，指出哮病的病机虽然复杂，但痰饮内伏是其主要因素。《时方妙用·哮症》说：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风、寒、暑、湿、燥、火症六气之伤即发，伤酒、伤食亦发，动怒、动气亦发，劳役、房劳亦发”，亦认为宿痰伏肺是哮病发作的关键。《类证治裁·哮症·论治》曰：“哮者，气为痰阻，呼吸有声，喉若拽锯，甚则喘咳，不能卧息”。《证治汇补·哮病》对哮病病机做了精辟的概括，指出：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
        综观历代文献，多数医家认为，哮病的发生为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管挛急狭窄，通畅不利，肺气宣降失常而成。
       3  痰的形成责之于肺脾
          
       《医林绳墨·痰》曰：“痰者，人身之痰饮也。”痰饮的形成与脾肺功能失常密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺能治理调节全身之气、血、水，脾为后天之本、气血生化之源，肺脾协同、相互为用。
       
       首先，五行学说中五脏分属五行，脾属土，肺属金，脾肺相生。《医碥》曰：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”其次，经络学说中肺经与脾经同属太阴经，且《灵枢·经脉》述：“肺手太阴之脉，起于中焦，……”。第三，藏象学说从气的生成、运行和津液代谢等方面强调肺脾相关。《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本，……”即肺主一身之气的生成和运行。肺司呼吸，吸入自然界的清气；脾主运化，化生水谷之气。清气与谷气相结合生成宗气。肺气宣降，调节一身之气的升降出入；脾气升动，转输精微于肺。故《古今医统》说：“肺为主气之枢，脾为生气之源”。表明肺脾在化气、行气中相互影响。《薛生白医案》也指出：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾者也”。《医方集解》曰：“肺为水之上源”。《素问·玉机真藏论》说：“脾为孤藏，中央土以灌四旁”。肺气宣降，通调水道；脾为“中舟”，运化水液，将津液上输于肺，通过肺气的宣发和肃降而布散周身。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾之运化水液有赖肺气宣降的协同，而肺气宣降亦赖脾之运化以资助。脾气健运，肺气宣降，则津液四布，以濡养全身；若脾失健运，肺失宣降，水液不布，则聚湿生痰为饮。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。
       4  哮病治疗重在宣肺健脾、利气祛痰
          
       《儒门事亲·卷七》云：“痰即是病也，痰去则病去也”。《丹溪心法》曾曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”。故治痰先调气。诚如《松崖医经》所曰：“夫善治痰，顺气为先”。《仁斋直指方》亦曰：“疗痰之法，理气为上……”，肺气宣发肃降，主一身之气，理气重在调理肺气，气机调畅则津液布散，而痰消饮化。《医旨绪余》说：“是以治痰必先利气者，谓痰之所从来，皆由七情郁结，气道不清，气积生涎，今利其气，使郁结开而气道畅，抑何痰饮之有？”哮病重宣，宣可去壅。正如李时珍曰：“壅者，塞也；宣者，布也，散也”。宣肺是指宣散和宣通肺气的方法。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷十二·痰饮大小总论合参》曰：“《内经》论痰皆因湿土为害”。若中土有权，痰浊不致泛滥，而脾喜燥恶湿，痰湿潴留，常先困脾，脾运失健，更致痰源不断。《医宗必读·卷九》云：“‘治痰不理脾胃，非其治也。’夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，何痰之有？惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”肺为生气之主，脾为生气之源，且脾运化水谷精微，益气助肺，即《印机草》所谓：“肺为气化之源，又寄养于脾土者也。”由此可见，哮病的治疗，除宣肺化痰、止咳平喘之外，还要健脾祛湿，以绝生痰之源。
       
       肺脾同治法在哮病的临床治疗中已有应用。张洪春等［2］用哮喘灵(麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、黄连、黄柏、甘草)治肺，哮喘平(党参、白术、茯苓、鸡内金、焦三仙、甘草) 治脾，一日两方同用，间隔服药，标本兼顾，扶正祛邪，治疗111例哮喘患者，总有效率97%，显效率67%。杜立峰等［3］用陈皮半夏益气汤(陈皮、半夏、白茯苓、黄芩、薏苡仁、党参、山药、白术、桔梗、莲子肉、甘草、麻黄、葶苈子)加味截断生痰之源，开通祛痰之路，宣肺祛痰平喘，治疗慢性气管炎、支气管哮喘113例，显效23例，有效29例，无效6例，总有效率89.65%。杜立峰等［4］还以半夏定喘汤(半夏、陈皮、葶苈子、白茯苓、黄芩、党参、山药、白术、桔梗、杏仁、麻黄、甘草、生黄芪)为基础方，调理气机、健脾利湿，截断生痰之源并宣通贮痰之器而祛痰平喘，治疗支气管哮喘85例，显效31例，有效45例，无效9例，总有效率89.4％。李向东等［5］以健脾益肺口服液(党参、白术、鸡内金、茯苓、山药、扁豆、黄精、黄芪、丹参、陈皮、防风)治疗50例缓解期哮喘患儿，并设对照组30例服用酮替酚，两组临床总有效率分别是98%，73.4%（P<0.01）。牟慧琴等［6］以喘康丸(生麻黄、射干、法半夏、桑白皮、五味子、紫河车、麦冬、生山药、生石膏、生姜、莱菔子、白扁豆)补益脾肺、益气生津、化痰平喘，治疗气阴两虚型支气管哮喘51例，患者的症状、体征积分值明显下降，血清免疫球蛋白E(IgE)和外周血嗜酸性粒细胞(EC)水平显著下调，认为该药可以提高脾肺功能，预防支气管哮喘的反复发作。何世英等用喘逐平(麻黄、杏仁、生石膏、桔梗、川贝、枇杷叶、橘红、茯苓、半夏、厚朴、枳壳、神曲等)宣肺健脾、利气祛痰，治疗慢性气管炎200例，多在服药一周内症状缓解。患儿蒋某自1岁患咳喘长期不愈，9岁起胸廓变形，胸透有肺气肿，12岁时急性发作14天就诊，诊为支气管哮喘、肺气肿，服用喘逐平5日后缓解，随访一年，疗效稳定［7，8］。刘宏屿等［9］以补养脾肺法(基础方：紫苑、款冬花、百部、桔梗、苏子、薏苡仁、茯苓、甘草)治疗小儿痰湿哮喘，疗效满意。曾治2岁患儿王某，咳嗽、喘促反复发作3个月，加重7天，咳嗽、喘促，喉间哮鸣有声，诊为哮喘(发作期)，健脾化痰、宣肺平喘，服药13剂获愈，随访一年未复发。曹世宏常用三拗汤加蝉蜕、防风、乌梅、苍术、白术、枳壳、郁金、蛤壳、射干、葶苈子、地龙等药组成基本方，祛风平喘、健脾调气化痰，治疗支气管哮喘，疗效颇著［10］。冯界之［11］用芪麻汤［人参(可用党参代)、黄芪、白术、甘草、炙麻黄、石膏、杏仁、远志、蝉蜕、桔梗、款冬花］补气健脾、祛痰平喘，治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、早期肺心病，疗效甚佳。刘霞［12］以健脾宣肺汤［党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、川朴、百部、桔梗、白芥子、莱菔子（炒）、生姜、大枣］治疗慢性支气管炎106例，总有效率88%。
       
       综上所述，肺脾相关理论在哮病的病机分析中具有重要意义，而宣肺健脾是防治哮病的有效方法，应该进一步从临床和实验研究的角度予以验证，并揭示其证治规律和作用机理。
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       ［9］刘宏屿，孙海东. 补养脾肺治疗小儿痰湿哮喘［J］. 吉林中医药，2006，26(6)：52.
       
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       ［12］刘 霞. 自拟健脾宣肺汤治疗慢性支气管炎的临床观察［J］. 河南医药信息，2002，10(5)：56.