文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       目的评价国内外针灸治疗中风系统评价质量及研究现状。方法电子检索外文数据库 PUBMED（1979～2008）、EMBASE (1979～2008）、OVID（1979～2008）、Cochrane图书馆2008年第2期；中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）和万方医药期刊数据库（WF），选用QQAQ和 QUOROM分别完成方法学质量和发表质量的评价，对评价结果进行归类分析。结果共纳入9篇合格文献，涉及急性脑卒中2篇、中风后遗症4篇、针灸治疗方法3篇，但存在文献检索不够全面，选择性偏倚控制不佳；发表质量在摘要、流程图、序言等方面欠缺。结论 研究显示针灸治疗中风安全有效，但临床研究的方法学质量和发表质量应进一步完善，对中风后相关后遗症的针灸治疗进一步评价，对针灸治疗方法需全面评价以优化诊疗方案。
       【关键词】  针灸； 系统评价； Meta分析； 质量评价； 方法学； 循证医学
         中风以高死亡率、高致残率、高复发率严重影响着人们的健康。针灸治疗中风疗效确切，以目前针灸病谱研究结果看，在神经系统针灸病谱中占第一位［1］。对所报道的文献质量进行分析，我们不难看出，针灸治疗中风文献报道的数量虽多，但是文献质量参差不齐，存在临床研究方法不规范、研究结果评述不客观，缺乏研究监控等问题，导致文献整体质量下降，严重影响了针灸治疗中风在国际上的推广应用。如何客观准确的评价针灸治疗中风病疗效，系统评价无疑是现阶段较为公认、可靠的方法。随着循证医学方法在针灸临床应用的日益深入、规范， 在2002年发表了第1篇针灸治疗中风后偏瘫的系统评价后，针灸治疗中风系统评价多有报道，但是，这些报道的质量究竟如何，其研究方法是否恰当、规范，评价是否客观、公正，是否能完全、有效的评价针灸治疗中风的效应，研究中是否还存在其他的问题，都值得我们进行再次的思考。因此，很有必要就现有的国内外针灸治疗中风的系统评价文献进行再评价研究，以期发现问题，促进针灸治疗中风临床研究的规范化，促进针灸治疗中风的推广应用。
       1  资料和方法
       1.1  检索策略检索数据库：外文数据库  PUBMED（1979～2008）、EMBASE (1979～2008）、OVID（1979～2008）、Cochrane图书馆2008年第2期。中国生物医学文献数据库（CBM 1978～2008）、中国知网（CNKI 1978～2008）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP 1989～2008）和万方医药期刊数据库（WF 1994～2008）。
       
       检索关键词或主题词为“系统评价(system evaluation/system assessment)”、 “系统综述(systematic review)”、 “荟萃分析(Meta-Analysis)”、 “Meta 分析(Meta-Analysis)” 等。第2检索词为“针灸(acupuncture & moxibustion)”、“针刺(acupuncture)”，第3检索词为“中风(stroke)、脑卒中(cerebral apoplexy)、脑血管意外(cerebrovascular accident )”。检索时间截止20081020。
       1.2  纳入与排除标准纳入所有涉及针灸治疗中风的系统评价和Meta 分析。排除情况有重复检出或发表的文献，评述性及方法学介绍的文献，单纯质量评价的文献、系统评价的计划书。
       1.3  文献筛选和数据提取研究者通过检索获得系统评价/Meta分析文献的题目、摘要和全文，审阅排除不符合纳排标准的文献，并绘制流程图。研究者对纳入文献进行数据提取，提取的资料包括检索策略、纳入标准（纳入例数、干预措施、对照措施）、结局指标、文献质量评价方法和结果等一般情况，数据提取由两个评价员独立完成，评价不一致之处，再通过讨论达成一致意见。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用权重均数差WMD (Weight mean difference)、分类变量采用相对危险度RR (Relative risk )及其95%CI表示疗效效应量。
       2  结果
       2.1  文献筛选流程按照策略进行检索，通过阅读检索得到的文献题目和摘要，逐步依据纳入排除标准筛查合格文献。具体操作过程见图1。最终确定9［5～13］篇文献，均为公开发表的期刊论文。
       2.2  纳入各项系统评价特征1项［7］评价对象为急性脑卒中，3项［5，12，13］评价对象为中风后偏瘫，1项［8］评价为卒中后吞咽困难，1项［10］功能训练结合针刺治疗脑卒中运动功能障碍，2项［6,9］评价为醒脑开窍针刺法，1项［11］为CT定位围刺治疗。
       2.3  方法学质量评价（QQAQ）QQAQ是用于评价系统评价/Meta分析内在真实性的重要工具，而且其敏感度和准确度都得到了全面的评估。QQAQ共有9个方面10个条目，不涉及发表质量和研究的重要性，针对产生偏倚的关键环节进行评估。表1  纳入评价的特征情况（略）表2  纳入评价方法学质量评价（略）
        从上表可以看出，两个方法学问题表现较为突出：①3项评价文献检索不够全面，仅检索了部分主要数据库，均未检索PUBMED、EMABASE、OVID等国外Cochrane所推荐的主要数据库，从而造成漏检相关文献的高度可能性；②2项评价均没有描述文献筛选与数据提取的过程和文献质量评价的标准和来源，控制文献选择偏倚的方法及措施不详悉。此外，数据合并方法要严格按照循证医学要求，辨清效应量类型，判断纳入试验的异质性，选择合适的合并数据模型，最终才能获得可靠的结果。
       2.4  发表质量评价（QUOROM）QUOROM是系统评价/Meta分析研究的发表规范，也是重要的评价工具，包括题目、摘要、方法、序言、结果、结论等6个方面18个条目。
       
       从表3可见以下问题表现较为突出：①所纳入评价均未用流程图来体现文献筛选过程，包括文献数量，排除数量和原因；②在摘要的资料来源，3项评价简单地谈及检索数据库，没有列举检索来源；③序言部分要求描述临床问题、干预的生物学合理性和评价理由，但是纳入文献在这方面做得很不够。
       3  纳入的系统评价结果分析
       3.1  脑卒中不同时期针灸治疗评价1项［7］纳入评价对象为针刺治疗急性脑卒中，在病死率和致残率上针刺与假针刺和不作针刺疗效均无显著性差异；针刺组随访期末（≥3个月）病死或需要住院人数显著降低,治疗结束时全面神经功能缺损评分显著改善，针刺与假针刺两组随访期末（≥3个月）的病死或残疾人数及全面神经功能缺损评分变化无显著差异。表3  发表质量评价（略）
       3.2  中风后遗症针灸治疗评价1项［12］评价针灸治疗中风，纳入了14个临床试验1213例患者，结果显示在中风后康复治疗基础上针刺与非针刺组在肢体活动缺损无差异性，其合并效应量为OR=0.06，95% CI（-0.12 ，0.24)，但在改善残疾方面针刺起到了积极的作用，其合并效应量OR=0.49，95% CI（ 0.03， 0.96)。在不配合中风康复治疗的情况下，针刺与假针刺组相比在运动康复方面有较好的作用，合并效应量OR为1.01，95%CI（0.79，1.22)，同样在改善残疾方面针刺的合并效应量OR为12.5，95%CI（4.3，36.2)。在配合传统康复治疗基础上，针刺组和假针刺组无统计学差异，在运动康复和残疾比较的合并效应量OR分别为-0.06，95%CI（-1. 24，1. 12)，0.07，95%CI（-0. 34，0. 48)。但上述文献质量较低，尚需继续验证。
       
       1项［5］评价针灸治疗中风偏瘫，所纳入的9个低质量临床试验，5个试验合并结果为针灸对四肢肌力恢复优于西医对症治疗，治愈率OR=2.45，95%CI（1.62，3.72），P=0 .0002。4个试验合并结果为针灸改善神经功能缺损程度评分优于西医对症治疗，治愈率OR=2.90, 95% CI（1.98, 4.26）, P< 0.001。结论为：初步认为有效，尚缺乏高质量证据，不能做最后确定。
       
       1项［13］评价的5个试验的合并结果显示：4项试验显示广泛性神经缺损的治愈率高于对照组OR=6.55,95%CI(1.89,22.76),异质性检验I=68%；有1项试验显示针灸与假针灸治疗在改善肢体活动方面并无显著差异（OR=9.00,95%CI0.40,203.30）。结论：尚缺乏确切证据证明针灸对于急慢性中风治疗有效，需要大样本，高质量的临床试验。
       
       1项［8］评价对象为针灸治疗卒中后吞咽困难，纳入6个低质量试验，Meta分析结果表明针刺对卒中后吞咽困难的疗效优于对照组（非针灸疗法）R=1.17，95%CI（1.08，1.27），P=0.0002；病死率、肺部感染率针刺组与非针刺组无差异，R分别是 0.25，95%CI（0. 03，2. 18)和3.02，95%CI（0.39，23.10)。透视检查显示在常规治疗基础上针刺对比康复训练可缩短胶钡吞咽通过时间［WMD=-7.23，95%CI（-13. 18,-1. 28)］。结论:由于缺乏远期功能性结局指标及质量缺陷，目前尚不能对其疗效得出肯定结论。
       
       1项［10］评价功能训练结合针刺治疗脑卒中运动功能障碍，共纳人4个RCT和11个CCT， Meta分析结果显示：针刺康复Fugl-Meyer评分改善(增加)优于其他治疗组，其WMD=13.88,95%CI(9.07,18.69)，1个研究与单纯功能训练组相比无显著性差异。针刺康复Bartbel指数评分改善(增加)优于其他治疗组，WMD=15.31，95%CI(10.79，19.84)。不良反应极少发生且表现轻微，使用相对安全。结论:现有的证据表明，功能训练结合针刺治疗脑卒中运动功能障碍可改善患者的运动功能和日常生活能力，但需要文献加以证实。
       3.3  不同针灸治疗方法评价1项［5］评价纳入1个中等质量和8个低质量临床试验，Meta分析结果提示在临床痊愈率、脑梗塞类型及降低中风病人远期病死率方面，醒脑开窍针刺法优于其他对照治疗方法；中风急性期醒脑开窍针刺法与其他对照治疗方法疗效未见显著差异。结论:醒脑开窍针刺法治疗中风安全有效，尤其是急性期病死率，并可降低病死率。
       
       1项［6］评价醒脑开窍针刺法共纳入25个研究，Meta分析结果提示醒脑开窍针刺法治疗中风有降低病死率、残疾率的趋势，在改善神经功能缺损评分、疗效等方面均优于对照疗法，纳入研究中仅发现2例疼痛者。结论：醒脑开窍针刺法治疗中风安全有效。
       
       1项［11］评价对象为CT定位围刺治疗，7个研究比较了CT定位围针与传统针刺的疗效，并效应量RR=1.49, 95% CI(1.25, 1.77),P＜0.0001，但异质性较高。4个研究比较CT定位围刺与西药的疗效未见显著性差异。结论：CT定位结合针刺围刺安全有效，但尚需高质量研究验证。
       4  讨论
        本次评价纳入了9项针灸治疗中风病的系统评价，发表年限为2002～2008年，其中2008年发表2篇，可见随着循证医学在国内的不断深入，对针灸治疗中风病的文献研究方法学逐步提升，能够更为科学、客观地评价针灸治疗中风病的临床疗效和安全性，为中风病的治疗提供了更多有益的临床证据。
       
       现有的评价研究显示，针灸治疗急性脑卒中3个月以上可显著改善神经功能缺损评分。针对中风后遗症的治疗，针灸对四肢肌力恢复优于西医对症治疗；针灸治疗卒中后吞咽困难可能优于其他疗法；功能训练结合针刺改善运动功能障碍疗效可能优于其他治疗方法。就针灸治疗方法而言，醒脑开窍针刺法治疗中风安全有效，并有降低远期病死率的可能性；CT定位结合针刺围刺治疗中风可能有效。
        但是部分系统评价检索不够全面，避免资料选择偏倚的工作未妥，未用流程图来体现文献筛选过程，摘要中遗漏了的资料来源描述，未列举检索来源，序言部分临床问题、干预的生物学合理性和评价理由叙述不完善，导致文献质量存在不足。希望在此类研究中进一步完善方法学和发表质量，规范发表研究成果，保证结果的真实性和重复性。
       
       中风是一种高死亡率、高致残率的疾病，其治疗周期长、后遗症多、疗效不显著。本次再评价未见针灸治疗其他相关后遗症的系统评价，如中风后失语、中风后抑郁、情感障碍等，中风后遗症临床表现因损伤的定位而各异，希望以后针灸治疗中风后遗症评价工作全面开展。再者，本次研究中针灸治疗方法的评价只有醒脑开窍针刺法和CT定位围刺两种提及，在今后研究中加强对不同的针灸治疗方法进行评价，为优化针灸诊疗方案提供可靠的依据。总之，期待更多高质量的评价报道，使针灸治疗中风的干预效果得以全面展现。
       【参考文献】
         1］杜元灏,李 晶,孙东炜，等.中国现代针灸病谱的研究［J］.中国针灸,2007，27(5):373.
       
       ［2］Oxman AD, Guyatt G. Validation of an index of the quality of review articles［J］.J Clin Epidemiol 1991，44:1271.
       
       ［3］Oxman AD. Checklists for review articles［J］.BMJ,1994,309:648.
       
       ［4］Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. improving the quality of reports of meta analyses of randomized controlled trials: The QUOROM statement［J］.Lancet 1999,354:1896.
       
       ［5］李 宁,冯 宾,邹 军,等.针灸治疗中风偏瘫的荟萃分析［J］.成都中医药大学学报,2002,25 (2): 37.
       
       ［6］李 慧,梁伟雄, 郭新峰.醒脑开窍针法治疗中风的Meta分析［J］.广州中医药大学学报,2004,21(3):215.
       
       ［7］Zhang SH, Liu M, Asplund K, Li L, Acupuncture for acute stroke (Review),The Cochrane Library 2008, Issue 1.
       
       ［8］王丽平,解 越.针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价［J］.中国针灸,2006,26 (2): 141.
       
       ［9］杨志新,石学敏.醒脑开窍针刺法治疗中风疗效与安全性的系统评［J］.中国针灸,2007,27(8): 601.
       
       ［10］许辛寅,江钢辉.CT定位围针刺法治疗中风疗效的系统评价［J］.中华实用中西医杂志,2008,21 (15):1273.
       
       ［11］杨珊莉,陈立典, 陶 静,等.功能训练结合针刺治疗脑卒中运动功能障碍的系统评价［J］.中国康复医学杂志,2008,23(7):649.
       
       ［12］Frank Kai-hoi Sze, Eric Wong, Kevin K.H. Or, Joseph Lau and Jean Woo, Does Acupuncture Improve Motor Recovery After Stroke?: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Stroke 2002，33：2604.
       
       ［13］Wu HM, Tang JL, Lin XP, Lau J, Leung PC, Woo J, Li YP,Acupuncture for stroke rehabilitation (Review), The Cochrane Library 2008, Issue 1.