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       【关键词】  心理干预； 咪达唑仑； 心理应激反应； 甲状腺功能亢进
        甲状腺功能亢进（甲亢）是由于各种病因使甲状腺激素分泌过多，从而导致机体出现以代谢亢进为主要特征的疾病。主要表现为高代谢症候群、眼征、精神神经系统、心血管等多脏器功能的改变、交感神经兴奋性显著增高。如情绪易激动、多虑、失眠，甲状腺弥漫性肿大、基础代谢上升，易出汗、手抖、眼球突出、心动过速、血压升高等［1］。双侧甲状腺次全切除术是成人甲亢患者常用的治疗方法。因对手术效果及疼痛刺激的敏感和疑惧，病人术前常常会产生急躁、紧张、情绪焦虑、恐惧和抑郁等一系列急性心理应激反应。严重者可影响麻醉、手术的顺利进行。本研究通过比较观察三组甲亢手术患者的焦虑评分，血流动力学指标及血清促肾上皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、血管紧张素-п（AT-п）和白细胞介素-6（IL-6）浓度的变化，探讨心理干预复合小剂量咪达唑仑对择期甲亢手术患者术前心理应激反应的影响，旨在寻找一种切实有效调控手术患者术前心理应激反应的好方法。
       1  资料与方法
       1.1  一般资料 
       选择择期甲亢手术患者90例，男性32例，女性58例，年龄26～65岁，体质量45～70 kg，ASA I或п级。所有患者术前均无心理障碍、精神病史和应用抗焦虑药物史。手术采用全身麻醉，诱导前均常规静注0.01 mg/kg长托宁。
       1.2  研究方法 
       患者随机等分为3组：对照组（C组），术前进行常规访视，不用术前用药；咪达唑仑组（M组），术前进行常规访视，术前30 min肌注咪达唑仑0.06 mg/kg；心理干预复合咪达唑仑组（PIM 组），按心理干预方法进行术前访视，术前30 min肌注咪达唑仑0.06 mg/kg。术前常规访视内容包括了解患者的病情及辅助检查结果，评估其全身状况。心理干预方法包括认识治疗和心理支持治疗。除常规访视内容外，还与患者交流：①甲亢手术的必要性，手术和麻醉的方法，让患者对手术和麻醉操作有适当的了解和配合。②告之手术和麻醉的安全性及可能出现的不适反应及应对方法，以消除患者对手术效果、麻醉风险及疼痛刺激的不安和疑惧。③给予必要的鼓励、安慰和关心，同时指导患者作松弛方面的训练，减轻患者术前的紧张情绪，改善其睡眠，以增强患者的自信心，使其在心理上适应麻醉和手术。
       1.3  监测指标 
       术前一日晨8时及进入手术室后即刻（入室后即刻）抽取患者空腹静脉血样测定血清ACTH、Cor、AT-п和IL-6水平，放射免疫法（采用中国科技大学中佳光电仪器公司的GC-1200y放射免疫计数器检测，药盒使用北京福瑞生物技术研究所提供的统一批号）。记录三组患者术前一日访视时和入室后即刻的MAP、HR和SpO2值，并由患者自行状态焦虑量表评分（state-anxiety inventory， S-AI）和焦虑视觉模拟评分（anxiety visual analogue test，AVAT）［2］。其中S-AI由20个条目组成，采用1～4级评定，总分等于各条目得分之和，最小为20分，最大为80分，焦虑人群评分在（57.2±5.5）分以上；AVAT为一根长100 mm的直线，0 mm代表完全无焦虑，100 mm代表最剧烈的焦虑，由患者根据自觉焦虑程度在直线上做标记，并记录长度（mm）。
       1.4  统计分析计量资料以±s表示，采用SPSS10.0软件进行统计学处理。组内比较用配对t检验，组间比较用单因素方差分析，P＜0.05为差异有显著意义。
       2  结果
        三组患者的年龄、性别比、体重的文化程度的差异无统计学意义。
       
       三组患者术前一日及入室后即刻的SpO2值无明显变化。C组与M组入室后即刻的MAP、HR值明显高于术前基础值（P＜0.05或P＜0.01），PIM组则无明显改变。结果见表1。表1  三组患者MAP、HR和SpO2的变化（略）
       
       C组入室后即刻的S-AI和AVAT值均较术前基础值明显增高（P＜0.05），M组则无明显变化。PIM组入室后即刻的S-AI和AVAT值均较术前基础值及C组、M组的同时值有显著降低（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表2。表2  三组患者S-AI，AVAT评分的变化（略）
       
       C组入室后即刻的血清ACTH、Cor、AT-п和IL-6值较术前基础值均有显著增高（P＜0.05或P＜0.01），M组的ACTH、AT-п值无明显变化，而其Cor，IL-6值也有明显增加（P＜0.05）。PIM组入室后即刻的ACTH、Cor、AT-п和IL-6值不仅较术前基础值无明显增高，且较C组同时值均显著降低（P＜0.05或P＜0.01），其Cor、IL-6值也较M组同时值有明显降低（P＜0.05）。结果见表3。表3  三组患者ACTH，Cor，AT-п和IL-6的变化（略）
       3  讨论
        手术患者的心理应激反应可发生于整个围术期，而术前多因精神紧张、恐惧、焦虑等因素所引起。有资料显示，术前几乎所有患者都会产生不同程度的焦虑和恐惧心理，特别是在手术前晚和进入手术间时，其表现最为强烈［3］。
        
       应激反应是全身系统的综合变化，既有生理系统的变化，又有心理行为的改变。焦虑是心理应激反应中最常出现的情绪反应，其生理反应是交感神经系统被激活，ACTH、Cor和AT-п水平的增高。不良的心理应激还可影响患者的免疫功能，常导致IL-6浓度升高，IL-6是一种多功能的调节因子，能加强应激反应后炎症介质的产生，并能直接刺激肾上腺皮质分泌皮质醇［4］。因此，ACTH、Cor、AT-п和IL-6均可作为反映机体心理应激反应的敏感指标，其水平高低可反映机体应激的程度和相应的应激反应能力［5］。临床上对焦虑情绪的测量常采用患者自评量表，而S-AI、AVAT作为术前焦虑评定的金标准更能准确地反映患者的焦虑原因和焦虑程度。本研究通过对90例患者术前一日的S-AI及AVAT评分统计，有62例患者评分均高于60，即患者相对明显焦虑的发生率为68.9%，高于国外报道［6］。
         
       甲亢患者常有性情急躁，容易冲动、血压升高、心率增快、内分泌紊乱和基础代谢增高等典型的临床表现，因对手术效果及疼痛刺激的敏感和疑惧，病人术前会产生急躁、紧张、情绪焦虑、恐惧和抑郁等一系列急性心理应激反应，使机体内稳态失衡，甚至导致围术期麻醉手术风险和并发症增加。严重者可影响麻醉、手术的顺利进行，甚至因之诱发甲状腺危象出现谵妄状态，即所谓的甲状腺功能亢进所致精神障碍而危及生命［7］。
       
       目前对患者术前心理应激反应的调控主要包括心理干预和药物干预。Egbert［8］指出，麻醉医师术前认真的访视和检查，对降低患者焦虑的效果远比应用巴比妥类药物为佳。麻醉前手术患者心态复杂多变，而心理干预是减轻焦虑等不良反应的一种重要而有效的方法。药物干预方面，咪达唑仑是目前比较理想的药物，是唯一的水溶性苯二氮卓类药物，其通过作用于细胞膜上的苯二氮卓类受体（BZ受体），加强中枢抗癫痫作用，增加中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）的活性。随剂量递增，可相继出现镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫及中枢松弛作用［9］。且其顺行性遗忘作用较强，能够有效减轻病人术前心理应激反应。随剂量递增，咪达唑仑对呼吸有一定的抑制作用，但个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度，表观分布容积等因素有关［10］。本研究中，M组和PIM组的咪达唑仑术前用量均为0.06mg/kg，用药后两组的SpO2都无明显变化。M组入室后的MAP，HR，Cor和IL-6值虽较术前基础值有所增高，但不如C组增高明显，表明肌注咪达唑仑0.06mg/kg比较安全有效，与Duggan等［11］报道相符。从结果分析可知，术前单纯应用咪达唑仑，虽可改善部分患者术前焦虑状态，但还不能有效消除患者术前不良心理应激，而联合应用心理干预的方法则效果更为突出。本研究结果显示，PIM组患者入室后情绪稳定，血压和心率维持平稳，血清ACTH、Cor、AT-п和IL-6水平也无明显升高，说明心理干预可以明显减轻手术患者焦虑、恐惧的程度，这一结果与Asilioglu等［12］报告一致。
         
       综上所述，术前心理干预复合咪达唑仑，可以增加甲亢患者对麻醉和手术的合理认识，能有效减轻患者术前的心理负担和焦虑程度，从而达到有效调节患者术前心理应激反应水平和提高麻醉、手术安全性的目的，值得临床借鉴应用。
       【参考文献】
         　　［1］王世泉. 临床麻醉学精要［M］. 北京: 人民卫生出版社，2007：290.
       
       ［2］汪向东.心理卫生评定量表手册增订版［M］.北京:中国心理卫生杂志社，1999：235.
       
       ［3］Mitchell M. Patient anxiety and moderm elective surgery: a literature review［J］.J Clin Nurs，2003，12（5）：806.
       
       ［4］Silverman MN，Miller AH，Biron CA，et al. Characterization of an interleukin-6 and adrenocorticotropin dependent，immune-to-adrenal pathway during viralinfection［J］. Endocrinology，2004，145（9）:3580.
       
       ［5］余良胜，李东来，黄海波.雷米芬太尼复合丙泊酚用于甲亢患者甲状腺次全切除术的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（11）：542.
       
       ［6］Marcosanjuan JC，Bondiagimeno A，Perenasoriano MJ，et al. Psychological distress and preoperative fear in surgical patients.Rev Esp Anestesiol Reanim，1999，46（3）:191.
       
       ［7］胡佩诚，宋燕华. 心理卫生和精神疾病护理［M］. 北京: 北京医科大学出版社，2000：135.
       
       ［8］Egbert LO，Battit GE，et al. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engl Med，1964，270（16）:825.
       
       ［9］Bruder N，Bonnet M，Epileptogenic drugs in anesthesia［J］.Ann Fr Anesth Reanim 2001,20（7）:171.
       
       ［10］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版［M］.北京：人民卫生出版社，2003：828.
       
       ［11］Duggan M，Dowd N，Omara D，et al. Benzodiazepine premedication may attenuate the stress response in daycase anesthesia: a pilor study［J］. Can J Anaesth，2002，49（9）:932.
       
       ［12］Asilioglu K，Celik SS. The effect of preoperative education on anxiety of open cardias surgery patients［J］.Patient Educ Couns，2004，53（11）:65.