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       【摘要】 
       将疾病传变理论作为急性白血病髓外浸润的中医理论基础，并分析主要传变形式，包括表里传变、卫气营血传变、脏腑经络传变，结合现代医学研究成果进一步阐释传变过程中导致病机转化的虚、毒、痰、瘀因素特点。
       【关键词】  中医　病机　急性白血病髓外浸润　传变理论
        白血病细胞髓外浸润既是急性白血病临床主要征象之一，也是治疗转归的关键点所在。中医依据肝脾肿大、淋巴结肿大等髓外浸润表现，将白血病归入“痰核”“瘰疬”“积聚”“癥瘕”等范畴。随着对白血病中医药研究的不断深入，白血病细胞髓外浸润机制中医阐释不断完善，笔者依据临床特点对白血病细胞髓外浸润病理机制作一浅析。
       1  传变理论是急性白血病髓外浸润的理论基础
        传变理论是中医学完整、系统而独具特色的理论。所谓“传”是指病情向着一定方向发展，“变”是指病情在某些特殊条件下引起性质的转变。传变是疾病本身发展过程中固有的某些阶段性表现，也是人体脏腑经络相互关系紊乱依次传递的表现。就急性白血病而言，与其他恶性肿瘤比较，尽管发病急剧，进展迅速，浸润广泛，证候多变，但其发生发展仍然是分步骤、分阶段的。白血病细胞髓外浸润是本病发展的一个特征性阶段。因此基于中医疾病传变理论的表里传变、卫气营血传变、脏腑经络传变规律，探讨急性白血病髓外浸润的机理，不仅符合“未病先防，既病防变”的原则，而且具有重要现实意义。
       2  急性白血病髓外浸润的传变形式
        中医对急性白血病发病认识可分为因邪致病和因虚致病两方面，前者认为该病多因胎毒内伏或邪毒内侵，邪蕴骨髓日久而发病，后者认为该病应遵循《内经》“邪之所凑，其气必虚”，先有正气不足，而后外邪乘虚而入，邪蕴骨髓而发病［1］。急性白血病髓外浸润为疾病由髓外发阶段，总的传变趋向是由里及表，但根据病因、病情发展阶段不同，具体传变形式也有所不同，主要有以下几种形式。
       2.1  表里传变本病病位在骨髓，病情深重。骨髓乃奇恒之府，具有濡养骨骼，化生血液的功能。《类经·脏象类》曰：“髓者，骨之充也。”精血互生，精生髓，髓化血。白血病细胞破髓外逸，侵袭脏腑经络，四肢百骸，五官九窍皮毛，属于里病出表的传变形式。但是，与一般外感疾病“里病出表乃向愈之兆”不同，其里邪外达，邪毒却仍深伏骨髓，缠绵不去，持续扩散，导致髓败精枯，耗气伤血，脏腑经络损伤。
       2.2  卫气营血传变卫气营血传变乃温病传变规律。急性白血病类似伏气温病，邪气早伏于里，发病后从骨髓到血分，再到营分，然后到气分、卫分，常可一发病即见耗精动血，甚或扰神闭窍等危急之象，或热毒极盛，迅速外蒸，一发病即见髓、血、营、气、卫俱病，又以热盛阴亏多见，与伏邪温病的发病与传变颇为类似。
       2.3  脏腑经络传变髓与肾关系最为密切，肾主骨生髓，故肾虚而髓毒深伏。肾气是人体抗病御邪的原动力，髓毒外发导致正气羸弱，肾气愈虚，抗病能力减弱，临床中在化疗后骨髓抑制期采用补肾法，可以促进骨髓造血功能的恢复［2］。乙癸同源，肝以血为体，以气为用，故髓毒易侵于肝，导致气滞血瘀形成癥瘕积聚。脾胃为后天之本，气血生化之源。髓可生血，血亦生髓，髓的盈亏与脾胃有密切关系，在化疗期和骨髓抑制期采用健脾和胃法可起到减毒增效作用［3］。髓与脑、胞宫（精室）同属奇恒之府，不仅经络交通，且生化同源，因此髓毒浸润易上入元神蒙蔽清窍引起中枢神经系统白血病，下侵胞宫（精室）导致闭经、卵巢子宫或睾丸浸润等。此外，气、血、精、髓可互生，髓与诸脏腑皆相关，邪毒外发，循经相传，可以播散到周身各个部位，广泛浸润多组织脏器。
       3  急性白血病髓外浸润的病机转化
        疾病传变取决于病机转化。急性白血病髓外浸润发生皆因正气虚弱，不能胜邪，导致髓毒外发，侵入营血，攻注脏腑，使阴阳失调，而虚、毒、痰、瘀四方面因素发挥了关键作用。
       3.1  正虚脏腑亏虚是内因。“正气存内，邪不可干”，白血病的发病及演变过程是正邪双方斗争的过程。“正胜则邪退，邪胜则正衰”，正邪之间的盛衰强弱，决定着疾病的进退变化。脏腑亏虚，正气不足，无力抗邪，才导致髓毒外发。
       3.2  邪毒邪毒是根源。毒邪者 ,邪之甚也。周仲瑛教授认为癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子，属毒邪之一，是在内外多种因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，具有增生性、浸润性、复发性、流注性等特性［4］。白血病亦如此，无论是先天胎毒，还是后感疫毒，皆因毒邪深伏骨髓，自内而发，髓毒阻滞，病变乖戾，诱生痰浊、瘀血、湿浊、热毒，耗气伤阴；经治疗缓解后若余毒未清，还可引起复发。
       3.3  痰浊痰浊是本质。《丹溪心法》曰：“凡人身上、中、下有块者 ,多是痰”。沈金鏊《杂病源流犀烛》曰：“痰之为物 ,流动不测,故其为害,上致巅顶,下至涌泉 ,随气升降,周身内外皆到 ,五脏六腑具有。”痰具有的许多致病特性 ,如病因的多因性、隐匿性、因果性；致病的遏阳性、凝滞性、流动性、阻塞性、严重性；症状的广泛性、怪异性、重浊性等。急性白血病因热毒炽盛，炼液成痰；痰成之后，又助毒势,痰毒互结，使病情加重, 正如王孟英《王氏医案》所言:“津液即为邪热灼烁成痰, 而痰反即为邪热之山险也”。痰毒蓄积 ,胶结壅滞，随气升降，流注脏腑经络，形成髓外浸润的种种特征性表现。
       3.4  血瘀血瘀是根本条件。白血病之髓毒深入脏腑, 阻碍脏腑气机运行, 气滞则血瘀；热毒深入营血, 煎熬血液, 血液稠浊, 运行迟滞, 而成血瘀；若毒邪伤络, 血热妄行, 血溢脉外, 成为离经之血, 亦可成瘀, 叶天士说:“离络留血为瘀”，唐容川说:“离经之血便是瘀”；痰毒互结，阻碍气机，血行迟缓，亦可成瘀。瘀血是血瘀的产物，又是致瘀的因素之一。毒邪侵袭血分、络脉，与诸邪胶结，进一步化生流散。若毒痰瘀胶结日久，则形成积块癥瘕。瘀血不去，久病入络，血瘀内停，新血不生，故病程晚期出现以贫血或全血细胞减少为特征的骨髓抑制表现。
        由此可见，虚、毒、痰、瘀相互影响，相互促进，成为病机转化之关键。痰毒瘀阻络脉正是急性白血病髓外浸润病位深、病情重、病势缠绵难解的根源所在。现代医学研究证实，白血病髓外浸润是一个多步骤、多因素调控的复杂过程。与其起源的正常细胞相比，白血病细胞表达的黏附因子、细胞外基质蛋白水解酶均有很大差异 ,这可能是其易发生浸润现象的分子基础。正常造血细胞逸出骨髓严格受细胞黏附降解机制调控，而黏附降解机制失调使白血病细胞能从骨髓中逸出。当其脱离原发部位后,与其中一些大分子黏附、降解基底膜及细胞外基质而移动,侵及骨组织，造成骨痛、骨破坏。白血病细胞与内皮细胞黏附降解，穿过髓血屏障进入静脉窦，进入循环系统运行并逃避免疫系统监视，到达其他组织脏器，再次与血管内皮细胞黏附降解，穿过毛细血管内皮进入组织间隙，定居增殖。在此过程中，转移相关基因调控的黏附、基质降解因子在其中扮演着重要角色。一方面,某些因子表达的减少，如E-钙粘素，可以使细胞间的附着减弱 ,导致其易于脱离原位；另一方面，某些因子表达增强使进入循环系统的白血病细胞得以黏附降解基质，定居增殖，随血播散。由此可见黏附、降解因子在白血病髓外浸润中的作用,与中医痰毒瘀病机特点相近似。黏附、降解因子使白血病细胞之间及其与周围组织胞外基质和基底膜之间的黏附分合穿透浸润作用,与“痰”性黏腻有某种相似性；黏附、降解因子使局部微循环呈高凝状态并诱发弥漫性血管内凝血,与“瘀血”有某种相似性；黏附分子在髓外浸润灶去向部位上,与“痰”易变性相似；应用攻毒化痰祛瘀散结中药对于抑制白血病细胞髓外浸润具有一定疗效。此外，白血病细胞浸润还与机体免疫功能减低，免疫监视功能失常有关，这与中医阐述的正虚状态相类似。
        目前，急性白血病髓外浸润成为治愈和预防复发研究的结点。深入研究急性白血病髓外浸润的病理机制，为寻找更适宜的治疗方法，发现新的抗白血病药物，揭示中药抗癌作用靶点，提供积极的思路和理论依据。
       【参考文献】
         　　［1］黄振翘，梁冰，陈信义，等.实用中医血液病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：415.
       
       ［2］刘琨，张宏业. 《内经》肾气学说对治疗急性白血病化疗后骨髓抑制的指导意义［J］. 时珍国医国药，2008，19（4）：1006.
       
       ［3］杨文华,杨向东,汤 毅，等. 中西医结合单元疗法治疗急性白血病 81例［J］.辽宁中医杂志，2007，34（1）：72.
       
       ［4］陈四清. 周仲瑛教授从癌毒辨治肿瘤经验［J］.新中医,2004,36(2):7.